はじめに
研修医・医学生のみなさん、当直や外来業務お疲れ様です！
がん薬物療法を行っている患者さんから「熱が出ました」と電話がかかってきたとき、背筋が凍る思いをしたことはありませんか？その直感、正しいです。それが「発熱性好中球減少症（FN：Febrile Neutropenia）」だった場合、一刻を争う事態になりかねません。
しかし、最近では「FN＝即入院」という一辺倒な管理から、リスクを見極めて外来で賢く管理するという流れも出てきています。今回はガイドラインを軸に、FNの外来管理における「攻めと守り」のポイントを徹底解説します！
FNは「細菌たちの深夜のパーティー」
好中球が減っているときの発熱は、いわば「城門が開けっ放しなのに、守備兵が一人もいない城」に敵が押し寄せている状態です。普段なら悪さをしない常在菌たちが大暴れし、数時間で敗血症性ショックに至ることもあります。
でも、すべての患者さんを無理やり入院させるのが正解でしょうか？
「家の方がゆっくり休める」「入院による耐性菌感染のリスクを避けたい」というニーズもあります。そこで重要になるのが、「重症化する人」と「外来で治せる人」を科学的に見分けるスキルです。
まずは定義の確認：数字を脳に刻もう
FNの定義は、日本臨床腫瘍学会により以下のように定められています。
- 発熱： 腋窩体温 37.5℃ 以上（口腔内なら 38.0℃ 以上）
- 好中球減少： 好中球絶対数（ANC：Absolute Neutrophil Count）が 500/mu L 未満。
- または、現在 1,000/mu L 未満だが、48時間以内に 500/mu L 未満に下がることが予想される場合も含む。
Clinical Pearl：「まだ 800 あるから大丈夫」は禁句です。化学療法のレジメンから「これから下がる時期（ナディア：最低値）」を予測し、先手を取るのがプロの仕事です。
リスク評価の王道：MASCCスコア
外来で管理していいかどうかを決める最大の武器が、MASCC（Multinational Association for Supportive Care in Cancer）スコアです。
ここで注意したいのは、「点数が高いほどリスクが低い（＝元気）」という逆説的な採点方式であることです。
MASCCスコアリングシステム（合計26点満点）
| 評価項目 | スコア |
| FN発症時の症状（疾病負荷）の程度 | |
| 無症状または軽症 | 5 |
| 中等症（強い症状はない） | 3 |
| 低血圧がない（収縮期血圧 > 90 mmHg） | 5 |
| 慢性閉塞性肺疾患（COPD）がない | 4 |
| 固形腫瘍（または真菌感染のない血液腫瘍） | 4 |
| 脱水がない（補液を必要としない） | 3 |
| 発症時に外来患者であった | 3 |
| 年齢 < 60 歳 | 2 |
- 合計 21点以上： 低リスク（外来治療を検討可！）
- 合計 21点未満： 高リスク（原則入院、点滴抗菌薬！）
スコアだけで決めていいの？「総合判断」の落とし穴
ガイドラインは「MASCCスコアを使え」と言いつつ、同時に「総合的な判断」を求めています。スコアが21点以上でも、以下のような場合は入院を検討すべきです。
- 好中球減少が長く続きそう： 予想期間が7日以上。
- 粘膜障害がひどい： 激しい口内炎や下痢があり、経口薬が飲めない。
- 重要臓器に障害がある： 肝機能や腎機能がガタガタ。
- 社会的な壁： 独居である、病院まで車で2時間かかる、家族が介護できない。
「医学的にはOKでも、社会的にNG」というのは臨床あるあるです。患者さんの家の事情まで聞くのが、デキる初期研修医への第一歩ですね。
外来治療のレシピ：経口抗菌薬の選び方（推奨C）
低リスクと判断し、外来で戦うと決めた場合の標準治療は、キノロン系 ＋ ペニシリン系のコンビネーションです。
- 標準レシピ： シプロフロキサシン ＋ アモキシシリン・クラブラン酸
日本の保険診療との「ズレ」に注意！
ガイドライン（海外文献）の用量と、日本の保険適用の用量には差があります。
- 文献： シプロフロキサシン 500 mg を8時間ごと。
- 日本： 1回 200 mg を1日3回（保険上限に注意）。
この「ギャップ」を知っているだけで、指導医からの信頼度が爆上がりします。また、約 15 ～ 20% の患者さんは外来治療がうまくいかずに入院に切り替わる、というデータも頭に入れておきましょう。
G-CSF（白血球を増やす薬）は使うべき？
よくある誤解が「熱が出たからとりあえずG-CSF（フィルグラスチムなど）を打つ」というもの。
実は、FN発症後のG-CSFルーチン投与は推奨されていません。
- 使うべき場合： 敗血症性ショック、肺炎、重篤な感染症を合併している「超高リスク」な入院患者など。
- 外来管理の場合： 基本は抗菌薬のみ。ただし、元々予防投与（プライマリー・プロフィラキシス）を受けていた場合は継続します。
問題 医師国家試験レベル
問題1
がん化学療法中の患者が 38.2℃ の発熱で来院した。血液検査で好中球数 300/mu L。MASCCスコアは23点であった。
この患者の外来管理を検討する上で、追加で確認すべき項目として優先度が低いのはどれか。
A. 自宅から病院までの所要時間
B. 経口摂取が可能かどうか（口内炎の有無）
C. 同居する家族の有無
D. 昨日の食事内容
E. 前回の化学療法からの日数（好中球減少の予想期間）
【正解】D
【解説】
MASCCスコアが21点以上（低リスク）であっても、外来管理には「社会的・身体的条件」が必須です。
A, C：急変時にすぐ来院できるか、助けを呼べるかは死活問題です。
B：外来治療は経口抗菌薬が基本なので、飲めなければ入院点滴になります。
E：減少期間が7日を超えるような強力なレジメンの場合、外来は危険です。
D：昨日の献立は、現在の重症度評価には直接関係しません。
問題2
発熱性好中球減少症（FN）の初期対応について、正しい記述はどれか。
A. MASCCスコアは点数が低いほど低リスクである。
B. 外来での初期治療には、原則としてG-CSFの単独投与を行う。
C. 好中球数が 800/mu L であっても、急激な減少が予想されればFNとして扱う。
D. 高リスク患者には、外来で経口シプロフロキサシンを投与して帰宅させる。
E. 全てのがん患者に対し、発熱時はまず 37.0℃ でFNと診断する。
【正解】C
【解説】
A：逆です。21点以上が低リスクです。
B：G-CSFはルーチンでは使いません。抗菌薬が主役です。
C：正解。 定義（ANC < 500 または 1000 未満で急減予測）の通りです。
D：高リスク患者は即入院、経静脈的抗菌薬（点滴）が原則です。
E：定義は 37.5℃（腋窩）以上です。
まとめ
- 「数字」で仕分ける： ANC $500$ 未満を確認し、MASCCスコア21点以上かチェック！
- 「背景」を診る： スコアが良くても、口内炎がひどかったり独居だったりするなら「守りの入院」を。
- 「説明」を尽くす： 外来で診るなら「熱が上がったら」「震え（戦慄）がきたら」即電話、というルールを徹底する。
FN管理は、がん治療の安全性を担保する最後の砦です。ガイドラインの基準をスマートに使いこなしつつ、患者さん一人ひとりの「生活」に寄り添った判断ができる医師を目指しましょう！
コメント