はじめに
研修医・医学生のみなさん、日々の子連れ外来や当直業務、本当にお疲れ様です！
外来で最も頻度の高い主訴の一つ、それが「不正性器出血」です。 「あ、また不正出血か」と慣れてしまいがちですが、実はその裏には、見逃すと致命的な「異性外妊娠」や、若年性のがん、あるいは全身性の凝固異常が隠れていることがあります。
今回は、ガイドラインをベースに、性成熟期女性の不正出血をどう「システマティックに」紐解いていくか、その極意を解説します。
なぜ「不正出血」は混乱するのか？
日本語の「不正出血」という言葉は便利ですが、実は定義が非常に曖昧です。 「生理じゃないのに血が出た」「生理が長すぎる」「量が多すぎる」…これらすべてが「不正出血」と表現されます。
世界標準（FIGO：国際産婦人科連合）では、これらをAUB（Abnormal Uterine Bleeding：異常子宮出血）と呼び、原因を系統的に分類する「PALM-COEIN（パーム・コイン）分類」を用いることが推奨されています。
まずは、目の前の患者さんの出血が「どこから」「なぜ」出ているのかを特定する、プロの思考プロセスを身につけましょう。
絶対に忘れてはいけない「鉄則」：妊娠を疑え（推奨A）
性成熟期女性の診察において、「妊娠を否定するまで、すべての不正出血は妊娠関連である」と考えても大げさではありません。
- なぜ重要か： 異性外妊娠（子宮外妊娠）の破裂は致命的だからです。
- ピットホール： 「前回の生理は普通に来ました」「心当たりはありません」という言葉を鵜呑みにしてはいけません。本人が気づいていない妊娠、無意識に隠している妊娠は日常茶飯事です。
アクション： 少しでも可能性があれば、本人の同意を得て尿中hCG定性検査を行いましょう。これが「診断のスタート地点」です。
出血部位の特定：上からか、下からか
妊娠が否定されたら、次は「どこから出血しているか」を確認します。
- 外陰部・腟・子宮腟部： 視診やコルポスコピーで直接見える場所です。腟炎、子宮頸管ポリープ、子宮頸がん、腟壁の裂傷などが原因となります。これらは厳密には「AUB」には含まれません。
- 子宮頸管・子宮内腔： 奥から流れてくる出血です。これが今回のメインテーマである「AUB」の領域です。
診断の羅針盤：PALM-COEIN分類をマスターする
FIGOが提唱したこの分類は、原因を「器質的（形がおかしい）」と「非器質的（機能がおかしい）」に分ける画期的なものです。
① PALM（器質的疾患：画像でわかるもの）
- P (Polyp)： 子宮内膜ポリープ
- A (Adenomyosis)： 子宮腺筋症
- L (Leiomyoma)： 子宮平滑筋腫（筋腫）
- M (Malignancy and hyperplasia)： 悪性腫瘍（子宮体がんなど）や子宮内膜増殖症
② COEIN（非器質的疾患：画像でわかりにくいもの）
- C (Coagulopathy)： 凝固異常（特発性血小板減少性紫斑病やフォン・ヴィレブランド病など）
- O (Ovulatory dysfunction)： 排卵障害（多嚢胞性卵巣症候群やストレスによる無排卵）
- E (Endometrial)： 子宮内膜機能異常（内膜局所の止血機構の異常）
- I (Iatrogenic)： 医原性（抗凝固薬の服用や避妊用ピルなどの副作用）
- N (Not yet classified)： その他（慢性子宮内膜炎など）
臨床現場での立ち回り：問診と検査のセット
研修医として、指導医にコンサルトする前にこれだけは準備しておきましょう。
必須の問診項目
- 出血のパターン： 周期性はあるか？（あれば排卵性、なければ無排卵性の疑い）
- 服用薬： 抗凝固薬、低用量ピル、漢方、健康食品。
- 随伴症状： 腹痛（妊娠や炎症）、月経痛（腺筋症や筋腫）。
- 家族歴： 血が止まりにくい親族はいないか。
必須の初期検査
- 内診・クスコ診： 部位の特定と、子宮の大きさ・可動性をチェック。
- 経腟超音波（TV-US）： 内膜の厚さ、筋腫やポリープの有無。
- 血液検査： 貧血の程度（Hb）、hCG、必要に応じて凝固系やホルモン値。
問題 医師国家試験レベル
問題1
28歳の女性。不正性器出血を主訴に来院した。月経周期は不規則で、最終月経は2ヶ月前。血圧 110/60 mmHg、脈拍 72/分。下腹部に軽度の圧痛を認める。 まず行うべき検査として適切なのはどれか。
A. 子宮頸部細胞診
B. 尿中hCG定性検査
C. 骨盤部MRI検査
D. 基礎体温の測定
E. 子宮内膜全面掻爬
【正解】B
【解説】 性成熟期女性の不正出血、かつ無月経（最終月経2ヶ月前）がある場合、まずは妊娠関連疾患（異性外妊娠、流産など）を否定するのが鉄則です。尿中hCG検査は簡便で最も優先されます。
問題2
FIGOのPALM-COEIN分類において、非器質的疾患（COEIN）に含まれるのはどれか。
A. 子宮内膜ポリープ
B. 子宮腺筋症
C. 子宮平滑筋腫
D. 凝固異常
E. 子宮内膜増殖症
【正解】D
【解説】 PALM（Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy/Hyperplasia）は器質的疾患です。Dの凝固異常はC (Coagulopathy) であり、非器質的疾患に分類されます。
まとめ
- 「とりあえず妊娠検査」をためらわない： 人生を左右する疾患を見逃さないために。
- PALM-COEINで頭を整理する： 「何か形がおかしいのか？」「仕組みがおかしいのか？」を常に自問自答する。
- 内科的・医原性疾患も視野に： 抗凝固薬や血液疾患が隠れていないか、お薬手帳と家族歴をチェックする。
不正性器出血は、産婦人科の面白さと奥深さが詰まった主訴です。このシステマティックなアプローチを身につければ、もう外来で迷うことはありません！
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