はじめに
研修医・医学生のみなさん、お疲れ様です。産婦人科外来や救急外来で、もっとも頻繁に遭遇する性感染症（STI）といえば何でしょうか？
正解はクラミジアです。
「たかがクラミジアでしょ？」と侮るなかれ。この菌は非常に「寡黙」で、気づかないうちに女性の将来（不妊症や子宮外妊娠）を奪っていく恐ろしい側面を持っています。今回は産婦人科診療ガイドライン「クラミジア子宮頸管炎」をベースに、明日からの診療に役立つエッセンスを凝縮して解説します。
1. なぜクラミジアは「沈黙」するのか？
性器クラミジア感染症（Chlamydia trachomatis）の最大の特徴は、「女性の90%以上が無症状」であるという点です。
「おりものが少し増えたかも？」「ちょっと不正出血があるかな？」程度の軽い症状、あるいは全くの無症状で経過し、気づいたときには卵管がダメージがある…というケースが後を絶ちません。だからこそ、リスクのある層（若年者やパートナーが変わったばかりの方など）には、こちらから疑ってかかる必要があります。
2. 診断の鉄則：抗体検査に頼るべからず
「とりあえず採血でクラミジア抗体を調べよう」…これは、現在のガイドラインでは不適切とされることが多いアプローチです。
核酸増幅法（NAAT）がゴールドスタンダード
診断には、子宮頸管擦過検体を用いた核酸増幅法（NAAT）を用います。具体的には以下の手法があります。
- PCR法
- SDA法
- TMA法
これらは非常に感度が高く、現在の感染を直接証明できます。
なぜ血清抗体（IgG, IgA）ではダメなのか？
- 既往感染の影響： 治癒した後も数年間は陽性が続くため、「今」感染しているのか判断できません。
- 初期の偽陰性： 感染直後は抗体が上がってこないため、見逃すリスクがあります。
- 使い道： 抗体価が極めて高い場合は「骨盤内の癒着」と相関するため、不妊症のスクリーニングとしては有用ですが、頸管炎の診断には使いません。
淋菌との「抱き合わせ」検査
クラミジア陽性者の約10%は淋菌を合併しています。1本のスワブで両方同時に検査できるキットが主流ですので、必ず両方をチェックしましょう。
3. 治療戦略：一撃で仕留めるか、コツコツ治すか
クラミジアは細胞内寄生菌であるため、細胞内濃度が上がりやすい抗菌薬を選択します。
推奨される治療薬（経口）
| 薬剤名 | 投与方法 | ポイント |
| アジスロマイシン | 1000mg 単回投与 | コンプライアンス最強。1回飲むだけで完了。 |
| クラリスロマイシン | 200mg 1日2回 7日間 | 昔ながらの選択肢。 |
| レボフロキサシン | 500mg 1日1回 7日間 | キノロン系。淋菌には効かないことに注意。 |
| シタフロキサシン | 100mg 1日2回 7日間 | 近年、耐性菌を考慮して選ばれることも。 |
研修医メモ：妊婦さんの場合は、テトラサイクリン系やキノロン系が禁忌となるため、マクロライド系（アジスロマイシンなど）を選択します。
4. 合併症：右上腹部痛がきたら「肝周囲炎」を疑え
クラミジアが頸管から上行すると、以下のステップで悪化します。
- 子宮内膜炎・卵管炎
- 骨盤内炎症性疾患（PID）： 下腹部痛、発熱。
- 肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）： 菌が腹腔内を通って肝表面へ。
Fitz-Hugh-Curtis（FHC）症候群
若い女性が「右の脇腹が痛い！」と救急外来に来たら、胆石を疑う前に「内診」と「クラミジア検査」を思い出してください。腹腔鏡で見ると、肝臓と腹壁の間に「バイオリンの弦（violin string）」のような癒着が見られるのが特徴です。
5. 治癒判定とパートナー管理：ピンポン感染を防ぐ
ここが臨床でもっとも「詰め」が甘くなりやすいポイントです。
治癒判定のタイミング
NAATは感度が高すぎるため、死菌のDNAを拾って偽陽性が出ることがあります。治療終了後、3週間以上あけてから再検査を行いましょう。
パートナーは「一蓮托生」
患者さんだけを治療しても、パートナーが無治療なら、次の性交渉ですぐに再感染します（ピンポン感染）。
「パートナーの方も、たとえ無症状でも泌尿器科で検査・治療を受けてもらってください」と説明することは、処方箋を書くのと同じくらい重要です。
6. 新たな刺客：マイコプラズマ・ジェニタリウム
「クラミジアを治療して再検も陰性。なのに症状（帯下や不正出血）が続く…」
そんな時は、2022年に保険適用となったマイコプラズマ・ジェニタリウムを疑いましょう。クラミジアと似た症状を起こしますが、通常のアジスロマイシンが無効な耐性菌が増えています。
問題 医師国家試験レベル
問題1
22歳の女性。帯下増量を主訴に来院した。内診にて子宮頸部からの膿性帯下を認め、子宮頸管擦過検体の核酸増幅法にてクラミジア・トラコマチス陽性と判定された。対応として適切でないのはどれか。
A. 淋菌の同時検査を行う。
B. パートナーの検査と治療を勧める。
C. アジスロマイシン1000mgの単回経口投与を行う。
D. 治療終了直後に、核酸増幅法で治癒を確認する。
E. 下腹部痛や発熱の有無を確認し、PIDの合併を評価する。
【正解】D
【解説】
A：10%に合併するため推奨されます。
B：再感染（ピンポン感染）防止に必須です。
C：第一選択の一つです。
D：誤り。死菌を拾うため、3週間以上あけてから再検します。
E：上行感染の有無の評価は重要です。
問題2
24歳の女性。昨日からの激しい右上腹部痛を主訴に救急外来を受診した。発熱はないが、深呼吸時に右季肋部痛が増強する。内診にて子宮頸部の可動痛（CMT）を認める。この病態について正しいのはどれか。
A. 原因菌として大腸菌がもっとも多い。
B. 腹部超音波検査で胆嚢壁の肥厚が必発である。
C. 治療の第一選択は外科的な癒着剥離術である。
D. クラミジアの腹腔内波及による肝周囲炎が疑われる。
E. 診断には血清クラミジア抗体価（IgG）の上昇が必須である。
【正解】D
【解説】
若年女性、右上腹部痛（呼吸で増強）、子宮頸部可動痛といえばFitz-Hugh-Curtis症候群（FHC）です。
A：原因はクラミジアや淋菌です。
B：胆嚢自体に異常はないことが多いです（胆石と誤診されやすい）。
C：抗菌薬（マクロライドやテトラサイクリン系）による保存的治療が基本です。
D：正解。
E：NAATによる菌の証明が優先されます。抗体は参考程度です。
まとめ
- 検査は「NAAT」、診断は「今」を見ろ： 抗体検査の結果に惑わされない。
- 治療は「パートナー」も含めたセット販売： ピンポン感染を防ぐまでが治療。
- 右上腹部痛は「産婦人科」へ： FHC症候群という落とし穴を忘れるな。
クラミジアは、早期に発見して正しく治療すれば、ほぼ確実に治る病気です。しかし、見逃せば不妊症という重い代償を患者さんに強いることになります。みなさんの丁寧な問診と、適切なタイミングの検査が、一人の女性の未来を守ることに繋がります。
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