はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です。産婦人科外来や救急当直で、帯下異常や腹痛を訴える患者さんに遭遇した際、クラミジアとセットで必ず頭に浮かぶのが淋菌感染症ですね。
クラミジアが「寡黙な暗殺者」なら、淋菌は「派手で手ごわい暴れん坊」です。しかし、女性の場合は淋菌であっても約50%が無症状。気づかないうちに骨盤内炎症性疾患（PID）や不妊症へ進行するリスクがあります。さらに、近年は「薬剤耐性」が世界的な大問題となっています。
今回は、ガイドラインの「淋菌感染症の診断と治療」をベースに、明日から使える「攻めの診療」を詳しく解説します。
1. 診断のポイント：培養か、核酸増幅（NAAT）か
淋菌（Neisseria gonorrhoeae）はグラム陰性双球菌です。診断の基本は、子宮頸管から検体を採取することですが、検査手法の選択にはコツがあります。
核酸増幅法（NAAT）が主役
現在は核酸増幅法（PCR、SDA、TMA法など）が第一選択です。
- メリット： 感度が非常に高い。1本のスワブでクラミジアと同時に検査可能。
- デメリット： 薬剤感受性（どの薬が効くか）が分からない。
培養法の役割
かつて主流だった培養法は、淋菌が非常にデリケート（乾燥や低温に弱い）なため、検出感度が低いという弱点があります。しかし、「薬剤感受性試験ができる」という唯一無二のメリットがあるため、治療が効かない「難治例」では必須となります。
2. 咽頭感染を忘れるべからず
「性器の検査が陰性なら大丈夫」その考えは危険です。
性器淋菌感染者の10〜30%に咽頭感染を合併しているという報告があります。
- オーラルセックスによる感染： 咽頭は淋菌の巨大なリザーバー（貯蔵庫）です。
- 無症状が基本： 喉の痛みがないことが多いため、患者さん自身も気づきません。
- 診断： 咽頭をスワブで擦過するか、うがい液を用いてNAATを行います。
臨床のヒント：咽頭の淋菌は、性器よりも治りにくい傾向があります。パートナーが咽頭感染している場合、そこから再び性器へ感染する「ピンポン感染」の原因となります。
3. 治療の鉄則：なぜ「飲み薬」を勧めないのか？
淋菌は非常に賢く、次々と抗菌薬への耐性を獲得しています。
- ニューキノロン系： 耐性率が80%近くに達しており、現在は使われません。
- 経口セフェム系： これも耐性化が進んでおり、ガイドラインでは「推奨されない」と明記されています。
現在の「勝負薬」は注射剤のみ
現在の第一選択は、以下の2つのいずれかによる単回投与です。
| 薬剤名 | 投与方法 | 特徴 |
| セフトリアキソン (CTRX) | 1.0g 静注 | 咽頭・性器ともに第一選択。 最も確実。 |
| スペクチノマイシン (SPCM) | 2.0g 筋注 | 咽頭感染には無効なため、性器単独の場合のみ。 |
4. 特殊な病態：Fitz-Hugh-Curtis症候群とPID
淋菌が上行感染を起こすと、骨盤内炎症性疾患（PID）や、肝表面にまで達する肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を引き起こします。
- 症状： 激烈な下腹部痛、高熱、右上腹部痛（呼吸で増強）。
- 対応： 重症例では入院管理とし、セフトリアキソンの投与期間を延長（1〜7日間）することが検討されます。
5. 小児の淋菌感染と「性的虐待」
小児（特に女児）に淋菌感染が見つかった場合、教科書的には「性的虐待」を第一に疑わなければなりません。
- 慎重な対応： 安易に決めつけず、多職種（小児科、児童相談所など）と連携します。
- 水平感染の可能性： 稀ですが、タオルや浴場を介した家族内感染の報告もあります。最近では遺伝子解析により経路を特定することもありますが、まずは虐待を念頭に置いた安全確保が優先されます。
問題 医師国家試験レベル
問題1
24歳の女性。帯下増加と不正出血を主訴に来院した。子宮頸管のNAATにて淋菌陽性、クラミジア陰性と診断された。この患者への対応として適切なのはどれか。
A. レボフロキサシンの5日間経口投与を行う。
B. セフィキシム（経口セフェム）の単回経口投与を行う。
C. セフトリアキソン1.0gの単回静脈内投与を行う。
D. 咽頭の検査は、症状がなければ不要である。
E. 治療効果判定は不要である。
【正解】C
【解説】
A・B：淋菌の多剤耐性化のため、経口薬は推奨されません。
C：正解。現在の第一選択です。
D：無症状の咽頭感染が高頻度にあるため、検査が望ましいです。
E：耐性菌のリスクがあるため、治療後の治癒判定が推奨されます。
問題2
淋菌感染症について誤っているのはどれか。
A. 女性の約半数は無症状である。
B. クラミジアとの同時感染を認めることがある。
C. スペクチノマイシンは咽頭淋菌感染症に有効である。
D. 診断には核酸増幅法（NAAT）が感度に優れる。
E. 放置すると卵管性不妊の原因となる。
【正解】C
【解説】
A：正しい。これが蔓延の原因です。
B：正しい。同時検査が基本です。
C：誤り。スペクチノマイシンは性器淋菌には有効ですが、咽頭淋菌には無効です。咽頭感染が疑われる場合はセフトリアキソン一択です。
D：正しい。
E：正しい。PIDから卵管閉塞に至ります。
まとめ
- 「注射一本」で仕留める： 飲み薬（経口薬）で中途半端に治療しない。セフトリアキソン1g静注が王道。
- 咽頭は「潜伏先」： オーラルセックスの有無を確認し、喉の検査も厭わない。
- クラミジアは「相棒」： 淋菌を見つけたら、100%の確率でクラミジアも同時に探す。
- パートナーは「セット」： 二人で治さないと、翌月にまた再発して戻ってきます。
淋菌治療の失敗は、そのまま多剤耐性菌を世に放つことにつながります。確実な治療を徹底しましょう。
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