はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です！
産婦人科の外来に座っていると、必ずと言っていいほど遭遇するのが「不正出血」を主訴に来院される患者さんです。
「とりあえず体がん検診（内膜細胞診）をしておきましょうか」とルーチンで進めていませんか？実は、子宮内膜細胞診は頸がん検診とは異なり、「誰にでも勧めて良い検査」ではありません。 今回は、ガイドラインをベースに、プロとして知っておくべき子宮内膜細胞診の「正しい採取法」と「攻めるべき対象者」について、臨床現場のリアルを交えて徹底解説します。
1. なぜ内膜細胞診は「難しい」のか
子宮頸がん検診（頸部細胞診）は死亡率減少効果が証明された「超優等生」な検診です。しかし、子宮内膜細胞診には、今のところ死亡率を減らすという明確なエビデンスがありません。
理由は以下の通りです：
- 手技の苦痛： 頸部と違い、子宮頸管を通過して奥まで器具を入れるため、患者さんはかなり痛がります。
- 精度の限界： 高分化型（G1）の類内膜がんは正常細胞との区別が難しく、偽陰性になりやすい。
- 対象の絞り込み： 無症状の若年女性に施行しても、発見率が極めて低い。
だからこそ、私たちは「本当に検査が必要な人」を見極める選別眼（トリガー）を持つ必要があります。
2. 正しい採取法：擦過法 vs 吸引法
ガイドラインでは、細胞採取は「擦過法（さっかほう）」または「吸引法（きゅういんほう）」で行うと規定されています。
① 採取の手順と器具
- 擦過法： ブラシ状やループ状の器具（エンドメッテ®など）を子宮底まで挿入し、内膜をこすり取ります。
- 吸引法： 細いチューブ（ピペル®タイプなど）を用い、陰圧をかけて内膜組織ごと細胞を吸い取ります。
② 液状化検体細胞診（LBC）の波
最近では、採取した細胞を直接スライドに塗るのではなく、保存液に入れるLBC法が普及しています。
- メリット： 血液や粘液などの背景ノイズが除去され、細胞の重なりが減るため、診断精度（特にATECなどの新様式）が向上します。
③ 判定の新しい波「ATEC」
これまでの「陰性・疑陽性・陽性」という分類から、より詳細な記述式報告様式への移行が進んでいます。
- ATEC-US： 診断的意義不明の体がん疑い
- ATEC-A： 増殖症以上の病変が除外できない
これらは頸がんのBethesdaシステムに近い考え方で、臨床医により具体的なネクストアクションを促すものとなっています。
3. 検査対象者は誰？「リスク」と「症状」で攻める
ここが一番の重要ポイントです。ガイドラインでは「選択的に施行する」とされており、以下の条件がトリガーとなります。
A. 症状がある（最優先！）
最近6か月以内に以下の症状がある女性は、迷わず検査を検討します。
- 不正性器出血： 特に閉経後の出血は「赤信号」です。
- 月経異常： 過多月経、不規則月経、長引く出血。
- 褐色帯下： 単なるおりものと思わず、内膜の崩壊を疑います。
B. ハイリスク因子がある
症状がなくても、以下の背景を持つ患者さんは「体がん予備軍」として意識します。
| カテゴリ | 具体的なリスク因子 |
| ホルモン因子 | 早発月経、遅発閉経、未産（エストロゲンに曝露される期間が長い） |
| 疾患・薬剤 | PCOS（多嚢胞性卵巣症候群）、エストロゲン単独療法、タモキシフェン服用中 |
| 生活習慣病 | 肥満、高血圧、糖尿病（体がんの「三徴」とも呼ばれます） |
| 遺伝的因子 | リンチ症候群（HNPCC）：生涯罹患率が最大70%に達します |
4. 内膜細胞診の限界を知る（偽陰性に注意）
「細胞診が陰性だったから大丈夫です」と言い切るのは危険です。
- 評価不能検体： 閉経後で子宮が萎縮している場合や、頸管狭窄がある場合、十分な細胞が採れていないことがあります。
- 高分化型がん： 細胞一個一個の顔つき（異型）が大人しいため、細胞診では「正常」と判定されることがあります。
- 画像診断との併用： 経腟超音波（TVM）で内膜厚を測ることが必須です。閉経後であれば、内膜厚 4-5mm 以上は精査対象です。
臨床の鉄則：細胞診が陰性でも、出血が続く場合や画像で内膜肥厚（ポリープ状隆起など）がある場合は、迷わず「組織診（内膜生検）」へステップアップしましょう。
5. 問題 医師国家試験レベル
問題
55歳の女性（0経産）。50歳で閉経。1か月前からの少量の不正性器出血を主訴に来院した。身長 155cm、体重 82kg。血圧 148/92mmHg。経腟超音波検査で子宮内膜厚は 12mm であった。
この患者において、子宮内膜細胞診を施行する根拠として適切でないのはどれか。
A. 閉経後出血の持続
B. 未産（出産経験がない）
C. 肥満（BMI 34.1）
D. 高血圧
E. 頸がん検診（頸部細胞診）が2年前から未受診であること
【正解】E
【解説】
A：閉経後出血は体がんの最も重要な主訴であり、検査の適応です。
B：未産はエストロゲン曝露が相対的に長く、リスク因子です。
C・D：肥満、高血圧（および糖尿病）は子宮体がんの危険因子です。
E：正解（不適切）。 子宮頸がん検診の未受診は「頸がん」のリスク管理上の問題であり、子宮「内膜」細胞診を施行する直接的な根拠（ガイドライン上の対象者選定）にはなりません。頸がん検診と体がん検診は別物として考える必要があります。
まとめ
- 「とりあえず」を卒業する： 無症状・低リスクの若年女性にルーチンで行う検査ではない。
- 「リスクの掛け算」を意識する： 閉経後、肥満、未産、不正出血。このキーワードが揃ったら「体がん検診の出番」です。
- 「細胞診はスクリーニング」と心得る： 疑わしければ組織診へ。細胞診の結果だけで悪性を100%否定してはいけません。
子宮内膜細胞診は、患者さんに痛みという負担を強いる検査です。だからこそ、その一本のブラシ、一本のチューブに明確な「根拠（Indication）」を込めるのがプロの仕事です。
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