はじめに
研修医・医学生の皆さん、日々の研鑽お疲れ様です。
産婦人科の外来で「おりものが変なんです」「痒みが強くて…」という主訴は日常茶飯事ですよね。カンジダや細菌性腟症と並んで、絶対に忘れてはならないのが腟トリコモナス症です。
「顕微鏡で見れば動いているから簡単でしょ？」と思われがちですが、実は診断の見逃しや、パートナーを含めた治療の落とし穴が多い疾患でもあります。今回は産婦人科診療ガイドラインをベースに、臨床現場で役立つ「トリコモナス攻略法」を徹底解説します。
1. トリコモナスは「性交」だけじゃない？
腟トリコモナス原虫（Trichomonas vaginalis）は、鞭毛（べんもう）を持つ原虫です。
ここで重要なのは、トリコモナスは他の性感染症（STI）と異なり、「非性的接触」でも感染しうるという点です。
- 感染経路： 性交がメインですが、下着、タオル、便座、浴槽などを介した感染報告もあります。
- 対象者： そのため、性交経験のない幼児や高齢者でも発症することがあります。「性病＝遊んでいる」という偏見を持たず、冷静に病態を説明するスキルが求められます。
- 周産期リスク： 無症状であっても、早産や低出生体重児のリスクを上げることがメタ解析で示されています。妊婦健診で見つけた場合は、積極的な治療介入が必要です。
2. 臨床症状：「イチゴ」と「泡」がキーワード
典型的な症例では、以下のような所見が見られます。
- 泡沫状の帯下： 黄白色で、悪臭（魚臭いような匂い）を伴う「泡立った」おりものが特徴です。
- 腟壁の発赤・点状出血： 炎症が強いと、子宮腟部が赤く点々として見えます。これをストロベリー・サービックス（Strawberry Cervix：イチゴ状子宮頸部）と呼びます。
ただし、10〜20％は無症状であることも覚えておきましょう。
3. 診断：鏡検・培養・そしてNAATへ
ガイドラインが推奨する診断のステップを見ていきましょう。
① 鏡検（ウェットマウント法）
最も一般的で、その場ですぐできる方法です。
- やり方： 採取した分泌物を生理食塩水で薄め、カバーガラスをかけて顕微鏡で覗きます。
- 所見： 活発に動き回る（梨状の）原虫が見えれば確定です。
- 限界： 診断率は60〜70％程度。原虫の数が少なかったり、時間が経って動きが止まったりすると見逃します。
② 培養法
鏡検で陰性、でも怪しい…という時の切り札です。
- メリット： 診断率は約90％と高く、ゴールドスタンダードとされています。
- デメリット： 結果が出るまで数日かかります。
③ 核酸増幅法（PCR・LAMP法）
最近では、クラミジアや淋菌と同様に遺伝子レベルで検出する方法も普及してきました。非常に高感度で、迅速な診断が可能です。
4. 治療戦略：なぜ「飲み薬」が原則なのか？
ここが試験や臨床で最も重要なポイントです。
「トリコモナスは、腟坐薬（局所療法）だけでは不十分。経口薬（全身投与）が第一選択！」
なぜでしょうか？ それは、トリコモナス原虫が腟内だけでなく、尿道、スキーン腺、バルトリン腺など、腟坐薬が届かない場所にも潜伏しているからです。
推奨される薬剤
| 薬剤名 | 用法・用量 | ポイント |
| メトロニダゾール | 250mg 1日2回 10日間 | 最も一般的。 |
| チニダゾール | 2000mg 単回投与 | 保険適用あり。コンプライアンスが良い。 |
治療上の注意点：アンタビュース（抗酒薬）様作用
メトロニダゾールやチニダゾールを服用中に飲酒すると、アルコールの代謝が阻害され、激しい動悸、嘔吐、顔面紅潮などが起こります。
「内服中および服用後3日間は禁酒」を徹底して伝えてください。
妊婦さんへの投与
- 日本の添付文書では「妊娠3か月以内は投与しないこと」とされています。
- しかし、米国CDCガイドライン等では、全期間を通じて内服可能とされています。日本国内では、有益性が危険性を上回ると判断される場合に慎重に投与します。
5. パートナー管理：ピンポン感染を防ぐ
トリコモナスはカップル間でうつし合う「ピンポン感染」の典型です。
- パートナーも同時治療： 本人が治っても、パートナーが保菌していれば再発します。
- 男性の診断は難しい： 男性は尿道炎症状が出にくく、検鏡での検出率も低いです。「検査が陰性だから治療しなくていい」ではなく、「パートナーもセットで内服」を勧めるのが原則です。
問題 医師国家試験レベル
問題1
30歳の女性。泡状で悪臭を伴う帯下の増量を主訴に来院した。内診にて子宮腟部に点状の溢血斑を認める。腟分泌物の生理食塩水懸濁標本を鏡検したところ、活発に運動する原虫を認めた。この患者への対応として適切なのはどれか。
A. 治療はメトロニダゾール腟坐薬のみで行う。
B. パートナーの検査が陰性であれば、パートナーの治療は不要である。
C. 治療期間中の飲酒を控えるよう指導する。
D. 児への影響はないため、妊娠していても治療を急ぐ必要はない。
E. 感染経路は性行為に限定されるため、パートナー以外からの感染は考慮しなくてよい。
【正解】C
【解説】
A：尿道や腺組織への潜伏があるため、経口薬（全身投与）が原則です。
B：男性は検出率が低いため、陰性であっても同時治療を勧めます。
C：正解。アンタビュース様作用を防ぐためです。
D：早産や低出生体重児のリスクがあるため、妊婦でも治療適応です。
E：タオルや浴槽など、非性的接触による感染もあり得ます。
問題2
腟トリコモナス症の診断について誤っているのはどれか。
A. 鏡検法（ウェットマウント法）の感度は約90%以上である。
B. 培養法は鏡検法よりも診断率が高い。
C. 核酸増幅法（PCR法など）は迅速かつ高感度な診断が可能である。
D. 無症候性感染が約10〜20%に存在する。
E. 診断が困難な場合、尿沈渣の検鏡が参考になることがある。
【正解】A
【解説】
A：誤り。鏡検法の感度は60〜70％程度に留まります。
B：正しい。培養法は約90％の診断率を誇ります。
C：正しい。
D：正しい。
E：正しい。特に男性パートナーの診断において、尿沈渣や尿培養は重要です。
まとめ：腟トリコモナス診療のチェックリスト
- 「泡」と「赤」を見たら疑う： 泡沫状帯下とストロベリー・サービックスは典型。
- 診断は「動き」が命： 採取後すぐに鏡検。見つからなければ培養やPCRへ。
- 内服が「基本」： 腟坐薬だけで済ませない。全身投与で潜伏先まで叩く。
- 「お酒」は厳禁： 処方時の「禁酒」指導はセット。
- 「二人三脚」で治す： パートナーも同時に内服。これが最大の再発予防。
腟トリコモナス症は、古くからある疾患ですが、現代でもなお見逃されやすい「落とし穴」です。皆さんの的確な診断と、丁寧な生活指導が、患者さんのQOLを改善し、将来の妊娠合併症を防ぐことにつながります。
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