はじめに
研修医・医学生の皆さん、日々の当直や外来業務、本当にお疲れ様です。
産婦人科の外来で「おりものが増えた」「臭いが気になる」という主訴に対し、カンジダやトリコモナスを疑って顕微鏡を覗いたものの、「あれ？ 菌糸もないし、動く原虫もいない。でも明らかに様子がおかしいぞ…」という場面に遭遇したことはありませんか？
それこそが、今回解説する細菌性腟症（Bacterial Vaginosis: BV）です。
「腟炎（Vaginitis）」ではなく「腟症（Vaginosis）」と呼ばれるこの疾患。実は、特定の「犯人（病原体）」がいるわけではなく、腟内の**「社会（細菌叢）」が崩壊している状態なのです。今回はガイドラインをベースに、診断の黄金律から最新の治療戦略までを徹底解説します。
1. 「腟炎」ではなく、なぜ「腟症」なのか？
細菌性腟症（BV）を理解する最大の鍵は、「炎症」がメインではないという点にあります。
通常、健康な腟内にはLactobacillus（乳酸菌）が君臨しており、乳酸を産生して腟内を酸性（pH 4.5以下）に保つことで、他の雑菌の侵入を防いでいます（自浄作用）。
しかし、何らかの理由でこの乳酸菌が減少し、代わりにGardnerella vaginalisや嫌気性菌が「異常増殖」してしまうことがあります。
- 特徴的な所見： 炎症細胞（白血球）が少ない。
- 名称の由来： 炎症反応が乏しいため、「〜炎（-itis）」ではなく「〜症（-osis）」と呼ばれます。
2. 臨床症状：「魚臭い」おりものを見逃さない
BVの3大症状は、帯下増加、下腹痛、不正出血です。しかし、実は約半数が無症状であることも重要です。
- 帯下の性質： 灰色っぽく、サラサラ（漿液性）で均質。
- アミン臭（魚臭い匂い）： 嫌気性菌が産生するアミンという物質により、特有の「生魚のような臭い」がします。これは性交後や生理中にpHが上がると、さらに強烈になります。
3. 診断：Amselの基準 vs Nugent score
BVの診断には、実地臨床で使われる「Amselの基準」と、研究やゴールドスタンダードとされる「Nugent score」の2つがあります。
① Amsel（アムセル）の診断基準（実地向け）
以下の4項目のうち、3項目以上を満たせばBVと診断します。
- 均質な灰色・漿液性の帯下
- 腟内pHが4.5超（酸性が保てていない）
- アミン・テスト（Whiff test）陽性： 帯下に10% KOHを垂らすと、強烈な魚臭がする。
- Clue cells（クルー細胞）の証明： 顕微鏡で見て、扁平上皮細胞の表面に無数の細菌が付着し、縁がボヤけて見える状態。
② Nugent score（ニュージェント・スコア）
グラム染色を行い、細菌の形態ごとに点数化する方法です。
- 0〜3点： 正常（乳酸菌が優位）
- 4〜6点： 中間型
- 7〜10点： 細菌性腟症（BV）臨床研究の現場ではこちらが「正解」とされますが、外来で毎回点数をつけるのは大変なため、Amselが重宝されます。
4. 治療戦略：メトロニダゾール一択の理由
BVの治療において、最も重要な鉄則があります。
「何でも効く広域抗菌薬（クロマイⓇ等）を安易に使わない！」
なぜなら、広域抗菌薬はせっかく残っている乳酸菌（善玉菌）まで殺してしまうからです。
推奨される治療薬
| 薬剤名 | 用法・用量 | ポイント |
| メトロニダゾール（フラジールⓇ）腟錠 | 250mg 1日1回 7〜10日間 | 国内の第一選択。 嫌気性菌を狙い撃ちし、乳酸菌を温存できる。 |
| メトロニダゾール（フラジールⓇ）内服 | 250mg 1日2回 7日間 | 全身投与。再発例や重症例に。 |
腟洗浄の注意点
診察時に生理食塩水で腟内を洗浄するのは、臭いや不快感を即座に取り除くため非常に有効です。しかし、日常的に頻回な腟洗浄を行うと、かえって細菌叢を破壊し、骨盤内炎症性疾患（PID）のリスクを高めることが分かっています。患者さんには「洗いすぎないこと」を指導しましょう。
5. 周産期・STIとの関連：なぜ治療が必要か？
「ただの匂いの問題でしょ？」と侮ってはいけません。BVは以下のリスクを明確に上昇させます。
- 早産・前期破水（PROM）： 腟内の雑菌が上行し、絨毛膜羊膜炎を引き起こします。
- 骨盤内炎症性疾患（PID）： クラミジアや淋菌が侵入しやすくなり、不妊の原因になります。
- HIV・HPVの感染感受性アップ： 粘膜のバリア機能（乳酸菌の保護）が壊れているため、ウイルスが侵入しやすくなります。
問題 医師国家試験レベル
問題1
32歳の女性。帯下の増加と「魚臭い匂い」を主訴に来院した。帯下は灰色でサラサラしており、pHは5.2であった。10% KOHを加えると強い悪臭を認める。顕微鏡所見（生食標本）で診断に最も有用なのはどれか。
A. 偽菌糸の証明
B. 梨状原虫の証明
C. 多核巨細胞の証明
D. Clue cellsの証明
E. 白血球の著明な増加
【正解】D
【解説】
A：カンジダの所見。
B：トリコモナスの所見。
C：性器ヘルペスの所見。
D：正解。Amselの基準の1つであり、BVの決定的証拠です。
E：BVは炎症が乏しいため、白血球（炎症細胞）はむしろ少ないのが特徴です。
問題2
細菌性腟症（BV）の治療について正しいのはどれか。
A. 乳酸菌を含む広域セフェム系抗菌薬が第一選択である。
B. パートナーの同時治療が再発予防に必須である。
C. メトロニダゾール腟錠による治療が推奨される。
D. 無症状の妊婦であっても、全例で入院加療が必要である。
E. 治療のゴールは、培養検査でGardnerella vaginalisを完全に消失させることである。
【正解】C
【解説】
A：広域抗菌薬は乳酸菌を殺すため、BVを悪化・長期化させる可能性があります。
B：トリコモナスとは異なり、BVにおいてパートナーの治療が再発を減らすというエビデンスはありません。
C：正解。嫌気性菌を選択的に叩くメトロニダゾールが王道です。
D：無症状でも早産リスクがあれば治療しますが、通常は外来通院で可能です。
E：菌の消失ではなく、細菌叢のバランス（乳酸菌の回復）と症状改善がゴールです。
まとめ
- 「症」であって「炎」ではない： 炎症細胞が少ないことに違和感を持てれば、診断に一歩近づきます。
- 乳酸菌を「守る」治療を： メトロニダゾールを選び、自浄作用を壊さない。
- 「将来のリスク」を見据える： 特に妊婦さんやSTI疑いの患者さんでは、BVを見過ごさないことが早産予防や感染予防に直結します。
BVは、一見地味な疾患ですが、腟内細菌叢という「ミクロの生態系」を理解するための最高の教材です。顕微鏡でClue cellsを見つけた時のあの「ボヤ〜ッとした感覚」を、ぜひ明日の外来で体験してみてください！
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