はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です。外来実習や当直で「先生、健診でポリープがあるって言われたんですけど…」という患者さんに遭遇したことはありませんか？
「あ、ポリープですね。今すぐ捻って取っちゃいましょう！」…ちょっと待ってください。その判断、本当にガイドラインの裏付けがありますか？
子宮頸管ポリープは産婦人科外来の「日常茶飯事」ですが、実は「取るべきか、待つべきか」、特に「妊娠中は介入すべきか」という点において、深い臨床的ジレンマが隠されています。今回はガイドラインを、現場で役立つ「生きた知識」として解説します。
1. ポリープの正体と「隠れた刺客」
子宮頸管ポリープは、頸管粘膜が局所的に増殖した良性腫瘍です。真紅色で柔らかく、接触出血（性交時出血など）の原因になります。
「どうせ良性でしょ？」という油断は禁物です。統計によれば、ポリープ全体の約0.1%に悪性（がん）、約0.5%に異形成が隠れているという報告があります。たった0.1%と思うかもしれませんが、見逃せば「ただのポリープだと言われたのに…」という医療訴訟のリスクにも繋がります。
鑑別診断リスト（これ、言えますか？）
- 子宮内膜ポリープの下垂： 出どころが頸管ではなく「体部」のもの。
- 粘膜下筋腫（有茎性）： 筋腫がぶら下がっている。硬さが違います。
- 脱落膜ポリープ（妊娠中）： 頸管ではなく子宮内膜から発生。安易に取ると流産の危機！
- 悪性腫瘍： 腺がんや肉腫がポリープ状に発育しているケース。
2. 原則は「切除」だが、無理はしない
ガイドラインの推奨は「原則的には切除し、組織学的検査（病理）に出す」です。
理由はシンプル。「見た目だけでは100%良性と言い切れないから」です。
経過観察が許容されるケース
一方で、以下の条件を満たすなら「あえて今すぐ取らずに様子を見る」という選択肢も認められています。
- 症状（出血、帯下の増加）がない。
- 肉眼的に悪性の可能性が極めて低い。
- 高齢や合併症などで、侵襲を避けたい。
ただし、「細胞診で異常がある場合」や「不正出血がある場合」は、診断確定のために切除が強く推奨されます。
3. 【最重要】妊娠中のポリープ、どうする？
ここが一番の難所であり、試験にも出やすいポイントです。妊娠中のポリープ管理には「二大勢力」の考え方があります。
- 「取るべき」派： ポリープが感染源になり、絨毛膜羊膜炎（CAM）や早期破水を招くリスクがある。
- 「待つべき」派： 切除の刺激自体が子宮収縮や出血を誘発し、流産・早産の原因になる。
ガイドラインのスタンス
「頸管開大や絨毛膜羊膜炎の誘因と疑われるなら、必要に応じて切除や抗菌薬投与を行う（C）」としています。
- チェックポイント： 頸管粘液の顆粒球エラスターゼが高いか？（炎症の指標）
- ポリープのサイズが大きいか（12mm以上はリスク増という報告あり）？
- 脱落膜ポリープではないか？（超音波で根元を確認！）
臨床の真実： 妊娠中の「脱落膜ポリープ」を頸管ポリープだと思って捻除すると、子宮内膜の一部を引きちぎることになり、大出血や流産を招く恐れがあります。「妊娠中のポリープは、必ず超音波で血流と根元を確認」。これが鉄則です。
4. 手技の実際：ペアンで回すだけじゃない？
外来で「ポリープ切除」のオーダーが入ったら、以下の3つの手技を思い浮かべましょう。
- 捻除術（ねんじょじゅつ）： ペアン鉗子で根元をしっかり掴み、一方向にクルクル回転させてちぎり取ります。最も一般的。
- 結紮・切除術： 茎（くき）が太い場合、そのまま取ると出血が止まらないことがあります。糸で縛ってからメスやハサミで切ります。
- 焼灼切除（電気メス・レーザー）： 根元が奥で見えない場合や、再発を繰り返す場合に使用します。
問題 医師国家試験レベル
問題1
35歳の女性。不妊治療前のチェックで、子宮外口より露出する10mmの真紅色、有茎性、表面平滑な腫瘤を指摘された。自覚症状はない。適切な対応はどれか。
A. 悪性の可能性はないため、放置して良い。
B. 根元を電気メスで焼灼し、標本は破棄する。
C. ポリープ切除術を行い、組織学的検査に提出する。
D. 診断確定のため、まず子宮全摘術を行う。
E. 抗生物質の腟錠を1週間投与して縮小を待つ。
【正解】C
【解説】 A：0.1%に悪性が隠れているため、放置が「適切」とは言えません。 B：標本を破棄してはいけません。必ず病理へ。 C：正解。原則は「切除＋病理」です。 D：過剰診療です。 E：ポリープは抗生剤では治りません。
問題2
妊娠14週の妊婦。健診で子宮頸管ポリープ（15mm）を指摘された。帯下の増加と軽度の下腹部痛を認める。超音波検査で、ポリープの茎は頸管粘膜に付着しており、子宮腔内との連続性は認めない。頸管粘液顆粒球エラスターゼが陽性であった。対応として適切なのはどれか。
A. 妊娠中は一切の介入が禁忌であるため、経過観察する。
B. 脱落膜ポリープの可能性が高いため、絶対に触れてはならない。
C. 絨毛膜羊膜炎や早産のリスクを考慮し、切除や抗菌薬投与を検討する。
D. 直ちに子宮頸管縫縮術（シロッカー法）を行う。
E. ポリープを押し込み、タンポンで固定する。
【正解】C
【解説】 A：CAMの兆候（エラスターゼ陽性、腹痛）がある場合は介入を検討します。 B：超音波で「子宮腔内との連続性がない」と確認されているため、頸管ポリープの可能性が高いです。 C：正解。ガイドラインCQ206のAnswer 3に準じた対応です。 D：ポリープの治療ではありません。 E：感染を悪化させるだけで、意味がありません。
まとめ
- 「病理がセット」： 取ったら出す。見た目で良悪性を決めつけない。
- 「妊娠中は超音波」： 脱落膜ポリープとの鑑別が、赤ちゃんの命を分ける。
- 「炎症サインを見逃さない」： 妊婦のポリープ＋炎症は、切除または抗菌薬のタイミング。
子宮頸管ポリープは、産婦人科医にとって「最初の一歩」となる手術です。シンプルだからこそ、その裏にあるエビデンスを大切にしてください。
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