はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です！
産婦人科の外来や手術室で、先輩医師が「これはLEEPでいこう」「いや、若年だからレーザー蒸散かな」とディスカッションしている場面に出会ったことはありませんか？
「どっちも切ったり焼いたりするんでしょ？」と思われがちですが、実はこの2つ、「組織が残るか残らないか」という決定的な違いがあり、適応の判断には非常にシビアなルールがあります。
今回はガイドラインを軸に、子宮頸部円錐切除術の「低侵襲な代用法」であるLEEPとレーザー蒸散術の使い分けを、明日からドヤ顔で語れるレベルまで深掘り解説します。
1. なぜ「低侵襲」が求められるのか？
子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の標準治療は「円錐切除術」ですが、昔ながらのコールドナイフ（メス）による切除は、出血リスクやその後の早産リスク（頸管無力症など）が無視できません。
そこで登場したのが、電気で切り取るLEEPと、光で焼き飛ばすレーザー蒸散術です。これらは日帰り手術が可能で、体への負担が少ないのがメリット。しかし、手軽だからこそ「使い所」を間違えると、隠れた微小浸潤がんを見逃すという致命的なミスに繋がります。
2. LEEP（ループ式電気切除術）：診断と治療の二刀流
LEEPの最大の特徴は、「切り取った組織（標本）が手元に残る」ことです。
適応の条件
- 対象： CIN3（高度異形成・上皮内がん）または一部のCIN2。
- 必須条件：
- コルポスコピーで病変の全範囲（全体像）が見えていること。
- 病変が頸管内の奥深くまで入り込んでいないこと。
なぜ標本が必要か？
組織診で「CIN3」と出ていても、実際に切り取ってみたら「微小浸潤がん」だった…というケースは珍しくありません。LEEPなら、切り取った組織を病理に出すことで、「本当にCIN3だったのか？」「切り口（断端）は陰性か？」という最終確認ができます。
3. レーザー蒸散術：若年女性の「最強の守り」
レーザー蒸散術は、病変を文字通り「蒸発」させます。つまり、標本が残りません。
適応の条件
- 対象： 主に若年女性のCIN3またはCIN2。
- 必須条件（LEEPよりさらに厳しい！）：
- コルポスコピーで病変が明瞭に全範囲確認できる。
- 頸管内に病変が全くない。
- 複数回の組織診でCIN3/CIN2が確定している。
メリットと最大のリスク
- メリット： 周産期予後（将来の妊娠・出産）への影響がほぼゼロ。頸管を短くしないため、早産リスクを上げません。
- リスク： 焼いてしまうので、後から「実はがんが混ざっていた」とわかっても手遅れです。そのため、術前のコルポ診と組織診の精度が極めて重要になります。
4. 臨床で差がつく！「産科的予後」の考え方
将来の妊娠を希望する患者さんにとって、この選択は人生を左右します。
- コールドナイフ： 早産リスク 約3倍。
- LEEP： 早産リスク 約2倍（切除の深さが10mmを超えるとリスク増）。
- レーザー蒸散： 早産リスク ほぼ増加なし（1.6倍程度という報告もあるが、切除より圧倒的に安全）。
ガイドラインでは、「切除の深さが10〜12mmを超えると早産率が跳ね上がる」というデータ（p < 0.05レベルの有意差）を重視しています。若年者には、可能な限り浅い切除（LEEP）または蒸散術を選択するのが2026年現在のスタンダードです。
5. CIN2を「いつ治療するか」の再確認
前回ブログとも重複しますが、CIN2をLEEPやレーザーで治療して良いのは、妊娠中を除き以下の場合です。
- 1〜2年待っても消えない（自然消退しない）。
- ハイリスクHPV（16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58型など）が陽性。
- 患者さんが強く希望する、またはフォローアップが困難。
問題 医師国家試験レベル
問題1
26歳の未経産婦。子宮頸がん検診で異常を指摘された。コルポスコピーにてSCJ（扁平円柱上皮境界）は全周可視であり、病変も全範囲が観察可能であった。複数回の組織診にてCIN3と診断されている。将来の妊娠・出産の希望が非常に強い。この患者に対する低侵襲な治療法として、ガイドライン上、最も産科的予後への影響が少ないとされるのはどれか。
A. コールドナイフによる円錐切除術
B. レーザー蒸散術
C. LEEP（15mmの深さで切除）
D. 子宮単純全摘術
E. 凍結療法
【正解】B
【解説】
A：最も組織欠損が大きく、早産リスクが高い。
B：正解。蒸散術は組織を切り取らないため、頸管の長さを維持でき、将来の早産リスクを最も低く抑えられます。
C：LEEP自体は低侵襲ですが、10mmを超える深い切除は早産リスクを高めます。
D：根治的ですが、妊娠は不可能になります。
E：凍結療法は治療後の浸潤がん発生リスクが高いとの報告があり、現在は一般的ではありません。
問題2
子宮頸部円錐切除術の代用法について誤っているのはどれか。
A. LEEPは切除組織が得られるため、診断的意義も有する。
B. レーザー蒸散術を施行する際は、術前に浸潤がんを確実に除外する必要がある。
C. 病変が頸管内の深部まで及んでいる場合でも、LEEPは良い適応となる。
D. CIN2であっても、16型HPV陽性で自然消退しない場合は治療の対象となる。
E. 切除の深さが10mm以下のLEEPは、産科的予後への影響が比較的少ない。
【正解】C
【解説】
A：正しい。LEEPの最大の利点です。
B：正しい。標本が残らないため、術前診断がすべてです。
C：誤り。頸管内深くに及ぶ病変は、LEEPでは取りきれない、あるいは複数個の切片になり診断精度が落ちるため、通常の円錐切除術が推奨されます。
D：正しい。CQ204/205の共通認識です。
E：正しい。10mmがリスク増のボーダーラインの一つとされています。
まとめ
- 「標本が必要ならLEEP、不要ならレーザー」： 診断を確定させたいならLEEP一択。
- 「コルポで見えない病変に低侵襲は禁忌」： 全範囲が見えない（SCJ不可視）なら、おとなしく通常の円錐切除術へ。
- 「将来の赤ちゃんを守るための10mm」： 切除するなら深さにこだわる。若年者には蒸散術を積極的に検討する。
低侵襲治療は、技術的に「できる」ことと、医学的に「適応である」ことが必ずしも一致しません。特に「標本が残らないレーザー」を選択する際の責任の重さを、この記事を通じて感じてもらえたら嬉しいです。
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