はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です！産婦人科外来や不妊外来で、先生が「ちょっと子宮の中を見てみましょうか」と言って、細いカメラを取り出すシーン。あれが子宮鏡検査（HSC：Hysteroscopy）です。
経腟超音波（エコー）は非常に便利ですが、あくまで「影」を見ているに過ぎません。それに対して子宮鏡は、子宮腔内を「直視下」で観察できる、いわば産婦人科界の胃カメラです。
今回はガイドラインをベースに、どんな時に子宮鏡を出すべきか、その適応疾患と臨床上の注意点を徹底解説します。これさえ読めば、外来での「次の一手」に迷いがなくなりますよ！
1.子宮鏡は「究極のカンニングペーパー」
子宮腔内は通常、ぺちゃんこに潰れた空間です。そこに生理食塩水などの灌流液を流し込み、パンパンに膨らませてカメラで覗く。これが子宮鏡検査の基本原理です。
エコーで「内膜が厚いな」「何かポリープっぽい影があるな」と疑った後、「正体を見破る」ために行う確定診断への王道ルート。それが子宮鏡です。最近では、直径3.0-3.5mm程度の極細の軟性鏡（ファイバースコープや電子内視鏡）が普及しており、外来で無麻酔・低侵襲に行えるようになっています。
2. 子宮鏡検査を行うべき「疾患・状況」まとめ
ガイドラインでは、大きく「診断目的」と「手術の術前検査」の2つに分類されています。
① 良性疾患の診断と評価
- 子宮内膜ポリープ： 柔らかな赤いポリープがぷかぷか浮いているのが見えます。
- 子宮粘膜下筋腫： 内腔に突き出した硬いコブ。手術が必要な「粘膜下」か、筋肉内の「筋層内」かを判別します。
- 子宮腔癒着症（Asherman症候群）： 流産手術後などに内膜同士がくっついてしまった状態。不妊や無月経の原因になります。
- 子宮内異物（IUD）： 迷子になった避妊リングの捜索・抜去に必須です。
② 不妊症・不育症の精査
- 先天性子宮形態異常： 中隔子宮（不育症の原因）なのか、双角子宮なのかを内側からチェックします。
- 慢性子宮内膜炎（CE）： 近年大注目！「マイクロポリープ」や「発赤・充血」が見られたら、抗生剤治療の適応かもしれません。
③ 悪性疾患の疑い
- 子宮内膜増殖症・子宮体がん： 異常な血管の走り方（怒張・蛇行）や、カリフラワー状の隆起、潰瘍などがないかを確認します。組織採取のポイントを定めるのにも役立ちます。
④ 妊娠に関連するトラブル
- 流産・奇胎後の内容物遺残（RPOC）： どこにどれくらい残っているかを正確に把握します。
- 胎盤ポリープ： 分娩後に残った胎盤がポリープ化したもの。血流が豊富なため、慎重な観察が必要です。
3. 実践！子宮鏡検査の「お作法」と注意点
検査のタイミングは「月経直後」
内膜がモコモコに厚くなってからでは、小さなポリープが埋もれて見えなくなってしまいます（カモフラージュ現象）。月経が終わってすぐ、内膜が最も薄い時期がベストタイミングです。
痛みと麻酔
直径3.5mm以下の細い鏡子であれば、痛みは「生理痛の重い感じ」程度で済むことが多く、基本は無麻酔です。4mmを超える硬性鏡や、組織採取をガッツリ行う場合は、頸管拡張や局所麻酔を検討します。
「癌細胞を散らしてしまう」という懸念
昔から「子宮鏡の灌流液で、体がんの細胞が卵管を通って腹腔内に散らばる（播種する）のでは？」という議論がありました。
現在の見解： 細胞診が陽性になるリスクはわずかに上がりますが、「予後（生存率）には影響しない」とする報告が主流です。診断のメリットが上回ると判断されます。
4. トピックス：慢性子宮内膜炎とマイクロポリープ
不妊治療に携わるなら避けて通れないのが慢性子宮内膜炎（CE）です。
子宮鏡で見たときに、1mm以下の小さなポリープ（マイクロポリープ）が群生していたり、内膜がイチゴのように赤くなっていたりする場合、形質細胞の浸潤を疑います。これを治療するだけで、難治性着床不全が劇的に改善することがあります。
問題 医師国家試験レベル
問題1
35歳の女性（0経産）。不妊症の精査を主訴に来院した。月経周期は整。子宮卵管造影検査にて、子宮腔内に充盈欠損（フィリング・ディフェクト）を認めた。経腟超音波検査では、月経直後にもかかわらず内膜内に8mmの高輝度結節を認める。
次に行うべき検査として最も適切なのはどれか。
A. 子宮動脈造影
B. 子宮鏡検査
C. 腹腔鏡検査
D. 骨盤部CT
E. 経腹超音波検査
【正解】B
【解説】
卵管造影で「欠損」があり、エコーで「高輝度結節」がある場合、最も疑われるのは子宮内膜ポリープや粘膜下筋腫です。子宮腔内の病変を直視下に確認できる子宮鏡検査が次の一手として最適です。
問題2
子宮鏡検査について正しいのはどれか。
A. 月経直前の内膜が厚い時期に行うのが望ましい。
B. 検査後の抗菌薬投与はルーチンで必須である。
C. 子宮体がん患者への施行は予後を著しく悪化させるため禁忌である。
D. 直径3.5mm以下の軟性鏡であれば、通常は無麻酔で施行可能である。
E. 子宮筋層内の筋腫の診断には、子宮鏡がエコーやMRIより優れている。
【正解】D
【解説】
A：内膜が薄い月経直後がベストです。
B：感染リスクは低く、必ずしも必要ありません。
C：播種リスクの議論はありますが、予後悪化のエビデンスはなく、禁忌ではありません。
D：正解。低侵襲に行えます。
E：子宮鏡で見えるのは「内腔に突き出た部分」だけです。筋層の中にある筋腫の評価はエコーやMRIの得意分野です。
まとめ
- 「影」を「実体」に変える： エコーで疑ったポリープや筋腫を直視下で確定させる。
- 「不妊の隠れ原因」を探す： 中隔子宮、癒着（アッシャーマン）、慢性子宮内膜炎を見逃さない。
- 「タイミングが命」： 月経終了直後の「薄い内膜」を狙って予約を入れる。
子宮鏡は、患者さんにとっても自分の目で病気を確認できるため、インフォームド・コンセントの質をグッと高めてくれるツールです。ガイドラインの適応をしっかり頭に入れて、スマートな外来診療を目指しましょう！
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