はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です！産婦人科外来を回っていると、経腟超音波検査（エコー）の画面にポツンと映る「白い影」…そう、子宮内膜ポリープに出会わない日はありません。
「先生、これ取ったほうがいいですか？」と患者さんに聞かれたとき、皆さんはどう答えますか？「うーん、念のため取っておきましょうか」という曖昧な返事ではなく、最新のガイドラインに基づいた「攻めの根拠」を提示できるとかっこいいですよね。
今回はガイドラインを軸に、内膜ポリープの診断から「切除か経過観察か」の境界線まで、深掘りして解説します！
1. 内膜ポリープは「良性の隣人」か「不妊の壁」か
子宮内膜ポリープは、内膜の腺組織や間質、血管が局所的に増殖して、子宮内腔に突き出した構造物です。
ほとんどが良性ですが、臨床上の問題点は大きく2つ。
- 不正出血の原因になること。
- 受精卵の着床を邪魔（不妊の原因）すること。
そして、ごく稀に（約0.8%程度）悪性（子宮体がんや異型増殖症）が紛れ込んでいるのが、この疾患の怖いところです。
2. 診断の黄金ルート：エコーから子宮鏡へ
① 一次検査：経腟超音波断層法
まずはエコーです。内膜の中に高輝度（白っぽい）結節として見えます。
- ベストタイミング： 月経終了直後！内膜が厚くなってしまうと、ポリープが内膜に埋もれて見えなくなってしまいます（カモフラージュ現象）。
② 精度を高める：ソノヒステログラフィー（SHG）
子宮腔内に生理食塩水を注入しながらエコーを撮る方法です。水で内腔を膨らませることで、ポリープの形や根元がくっきり見えます。感度・特異度ともに非常に高く、外来で手軽にできる優れた検査です。
③ 確定診断の王道：子宮鏡検査（HSC）
「百聞は一見に如かず」。細いカメラを子宮内に入れて直接観察します。ポリープの数、場所、表面の血管の走り方（悪性を疑うサインがないか）をダイレクトに確認できます。
3. 「切るべきか、待つべきか」の判断基準
ガイドラインでは、以下の3つのうち1つでも当てはまれば「切除（手術）」を推奨しています。
1）症状がある
- 不正性器出血がある。
- 月経血が異常に多い（過多月経）。
- これらにより貧血を来している。
2）不妊症・不育症の原因と考えられる
ポリープは受精卵にとっての「物理的な障害物」であり、さらに局所の炎症を引き起こして着床を妨げます。特に卵管角（卵管の入り口）付近にあるものは、精子の通過も邪魔するため、切除による妊娠率向上が期待できます。
3）悪性の可能性が否定できない
- 閉経後のポリープ。
- 大きさが1cm超（特に1.5-1.8cm以上はリスク増との報告あり）。
- タモキシフェンを服用している（乳がん治療中など）。
- 注意： タモキシフェン服用者のポリープは、悪性化率が3-10%と通常より高いため、厳重注意です！
4. 治療手技：掻爬（D&C）か子宮鏡下手術（TCR）か
昔は「目隠し」で行う子宮内膜全面掻爬（D&C）が主流でしたが、現在は子宮鏡下手術（TCR：Transcervical Resection）が推奨されます。
- D&Cの弱点： ポリープが逃げてしまい、取り残すリスクがある。
- TCRの利点： モニターで見ながら根元から電気メスやシェーバー（組織切除回収システム）で削り取れるため、確実性が高く、再発も防げます。
5. 鑑別診断：紛らわしい「似たもの同士」
- 粘膜下筋腫： ポリープより硬く、エコーでは低輝度（黒っぽい）〜等輝度に見えることが多い。
- 異型ポリープ状腺筋腫（APA）： 若年者に多いが、見た目はポリープそっくり。実は体がんが合併していることがあり、病理診断が極めて重要です。
- 子宮内膜増殖症： 局所的ではなく、内膜全体がモコモコと厚くなります。
問題 医師国家試験レベル
問題1
32歳の女性。2年前からの不妊を主訴に来院した。月経周期は整。経腟超音波検査で子宮腔内に 12mmの高輝度結節を認める。子宮鏡検査を施行したところ、単発の有茎性ポリープを認めた。その他の不妊原因は認めない。
適切な対応はどれか。
A. 子宮全摘術を行う。
B. GnRHアゴニストを投与して縮小を図る。
C. 子宮鏡下ポリープ切除術を行う。
D. 閉経まで経過観察する。
E. 抗生剤の内服を行う。
【正解】C
【解説】
A：過剰診療です。
B：ホルモン療法で内膜ポリープを完全に消すエビデンスは乏しいです。
C：正解。不妊症の要因と考えられるポリープは、切除することで妊娠率向上が期待できます。
D：不妊治療中のため、放置は適切ではありません。
E：感染症ではないため、無効です。
問題2
62歳の女性。閉経後。少量の不正性器出血を主訴に来院した。乳がんの術後でタモキシフェンを服用中である。経腟超音波検査で子宮内膜厚10mm、内部に15mmのポリープ状病変を認める。
次に行うべき対応として最も適切なのはどれか。
A. 3か月後のエコー再検。
B. 漢方薬による止血。
C. ポリープの捻除術。
D. 子宮鏡下手術による組織学的検査。
E. エストロゲン製剤の投与。
【正解】D
【解説】
A：タモキシフェン服用中かつ閉経後の出血、サイズ1cm超という「悪性リスクの塊」のような症例です。経過観察は危険です。
B：根本解決になりません。
C：内膜ポリープは頸管ポリープと違い、ブラインドでの捻除は困難かつ不完全です。
D：正解。悪性の除外と治療を兼ねて、確実に組織を回収できる子宮鏡下手術が望ましいです。
E：内膜をさらに厚くさせ、病態を悪化させます。
まとめ
- 「時期が命」： エコー診断は月経直後の内膜が薄い時期に！
- 「3つの切除基準」： 有症状、不妊、悪性疑い（サイズ・閉経・タモキシフェン）なら切る。
- 「目視で確実に」： 診断も治療も子宮鏡がファーストチョイス。
内膜ポリープは、適切に診断・治療すれば患者さんのQOL（出血の改善）や人生（妊娠の成立）を劇的に変えることができる疾患です。エコーの画面に浮かぶその小さな影に、確かな医学的根拠を持って向き合っていきましょう！
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