はじめに
産婦人科の外来で最も頭を悩ませるシナリオの一つ、それが「これから赤ちゃんが欲しいけれど、子宮筋腫がある」という患者さんへの対応です。
「5cmあるから手術しましょう」と短絡的に決めていませんか？あるいは「まだ無症状だから放置でいいですよ」と安易に返していませんか？ 妊孕性（にんようせい）温存を希望する場合、私たちのメス一本、薬一錠が、将来の「赤ちゃんの部屋」の運命を左右します。
今回はガイドラインをベースに、プロとして知っておくべき「攻める筋腫・待つ筋腫」の境界線を徹底解説します。
1. 晩婚・晩産化時代の「筋腫サバイバル」
現代の産婦人科診療において、挙児希望年齢と子宮筋腫の好発年齢（30代後半〜40代）は見事に重なっています。
「筋腫を取ってから不妊治療をするのか？」「不妊治療を優先して、筋腫は無視するのか？」
この判断には、単なるサイズだけでなく、「場所」「年齢」「これまでの妊娠歴」を掛け合わせた高度な戦略が必要です。
2. 介入のデッドライン：サイズと症状の相関
ガイドラインが示す介入の目安は以下の通りです。
① 「5〜6cm」という境界線
一般的に、筋腫の長径が 5-6cm を超えると、手術（筋腫核出術）を検討する土俵に上がります。
- 無症状なら： 5-6cm以内であれば定期的な経過観察が原則です。
- 症状・数があるなら： サイズが小さくても、過多月経、月経困難症、圧迫症状（頻尿など）があれば手術の適応になります。また、個数が多くて子宮全体が腫大している場合も同様です。
② 不妊症・不育症との関係
- 子宮腔の変形： 筋層内筋腫でも、子宮腔を歪めている場合は着床障害の原因となるため、核出術を強く考慮します。
- 漿膜下筋腫： 不妊への影響は少ないとされますが、流産との関連が示唆されるため、ケースバイケースで検討します。
③ 過去の「苦い経験」がある場合
「前回の妊娠で筋腫が痛んで切迫早産になった」「分娩時に筋腫が邪魔をして大変な思いをした」という既往がある場合、次回の妊娠に備えて核出術を行うことが推奨されます。
3. 治療オプション：メスを持たない選択肢はあるか？
挙児希望がある場合、治療のゴールは「筋腫を消すこと」ではなく、「妊娠・分領に最適な環境を整えること」です。
薬物療法（GnRHアゴニスト・アンタゴニスト）
- 役割： 完治させるものではなく、「手術までの架け橋」です。
- メリット： 術前の貧血改善、筋腫の縮小による術中出血の低減。
- デメリット： 薬で筋腫が小さくなりすぎると、術中に「小さな筋腫」を見落として残してしまい、結果的に術後早期の再発を招くリスクがあります。
UAE（子宮動脈塞栓術）の注意点
UAEは非常に優れた低侵襲治療ですが、妊孕性温存希望者には慎重であるべきです。
- 理由：施行後の妊娠で、癒着胎盤や前置胎盤などの胎盤異常のリスクが報告されているため、現時点では「第一選択」とは言い難い状況です。
4. 手術後の「未来」：再発リスクと分娩様式
手術をして終わり、ではありません。その後の人生についても説明が必要です。
| 項目 | 注意点 |
| 再発率 | 手術後、15-30% の割合で再発します。 |
| 避妊期間 | 子宮壁の修復を待つため、術後 3-6か月の避妊を勧めることが多いです。 |
| 分娩様式 | 筋層を深く切開した場合や、多発筋腫を核出した場合は、子宮破裂のリスクを考慮し選択的帝王切開が選ばれるのが一般的です。 |
問題 医師国家試験・専門医試験レベル
問題1
34歳の女性。1年前から挙児希望がある。月経周期は整だが、月経困難症が強い。経腟超音波検査にて子宮後壁に 7cmの筋層内筋腫を認め、子宮腔の著明な変形を認める。夫の精液検査に異常はない。
この患者に対する方針として最も適切なのはどれか。
A. 子宮全摘術
B. 子宮動脈塞栓術（UAE）
C. 子宮筋腫核出術
D. 閉経まで経過観察
E. 偽閉経療法のみを2年間継続
【正解】C
【解説】
A：挙児希望があるため不適切。
B：将来の妊娠における胎盤異常のリスクがあるため、核出術が優先される。
C：正解。サイズが5-6cmを超えており、症状（月経困難症）と子宮腔の変形（不妊因子）があるため、核出術の適応です。
D：挙児希望があり、不妊の原因となっている可能性があるため放置は不適切。
E：GnRH製剤は一時的な縮小効果しかなく、根本解決になりません。
問題2
子宮筋腫核出術について誤っている記述はどれか。
A. 術前にGnRHアンタゴニストを使用すると術中出血量が減少する可能性がある。
B. 漿膜下筋腫は、筋層内筋腫に比べて不妊症への関与が強い。
C. 核出術後の再発率は約15〜30%とされる。
D. 前回の妊娠で筋腫による悪露排出障害があった場合、次回の妊娠前に手術を検討する。
E. 子宮全層にわたる核出を行った場合、次回の分娩は帝王切開が考慮される。
【正解】B
【解説】
A：正しい。縮小効果と血流低下により出血を抑えられます。
B：誤り。 不妊症（着床障害）への関与が強いのは、子宮腔を歪める粘膜下筋腫や筋層内筋腫です。漿膜下筋腫はむしろ流産との関連が指摘されています。
C：正しい。多発例では特に再発に注意が必要です。
D：正しい。前回妊娠時の障害は手術を勧める根拠となります。
E：正しい。子宮破裂を防止するためです。
まとめ：挙児希望者の筋腫マネジメント「三箇条」
- 「5cm超 ＋ 腔変形」は攻め時： 不妊期間や年齢を考慮し、スピード感を持って手術を提案する。
- 「薬はあくまで時間稼ぎ」： 手術の難易度を下げるためのツールであり、薬だけで解決しようとしない。
- 「次の妊娠までが治療」： 再発リスクと避妊期間、将来の帝王切開の必要性まで含めてセットで説明する。
妊孕性温存の治療は、患者さんの「人生のプロジェクト」を預かる仕事です。ガイドラインの数字を頭に入れつつ、目の前の患者さんの年齢や焦り、希望に寄り添ったベストなタイミングを提示してあげてくださいね。
コメント