はじめに
研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です！
外来や病棟で「子宮筋腫」の患者さんを担当しない日はありませんよね。過多月経で貧血がひどい方、お腹の圧迫感で夜も眠れない方など、悩みは多岐にわたります。
以前のブログでは子宮鏡手術について触れましたが、今回は「妊孕性（にんようせい）温存の希望がない場合」の筋腫の取り扱いについて深掘りします。つまり、「もう子供を望まない、あるいは閉経が近い」という状況で、いかに患者さんのQOL（生活の質）を最大化するかというフェーズのお話です。
「とりあえず全摘」ではなく、薬物療法や代替治療（UAEなど）をどう使い分けるか。ガイドラインの行間を読み解き、現場で「デキる」と思われる知識を整理していきましょう！
1. 方針決定の分岐点
子宮筋腫の治療方針を決める際、最大の分岐点は「将来の妊娠を希望するかどうか」です。希望がない場合、治療のゴールは「筋腫を核出すること」ではなく、「症状（出血・痛み・圧迫感）を消失させ、再発の不安をなくすこと」にシフトします。
そのため、外科的治療の第一選択は「子宮全摘術」となりますが、閉経までの期間や患者さんの意向、合併症のリスクによって、薬物療法や低侵襲な代替治療が選ばれることも増えています。
2. 経過観察：攻めるべきか、待つべきか
「筋腫がありますね」＝「手術しましょう」ではありません。
無症状なら定期観察
筋腫が小さく、無症状であれば、基本的には定期的なエコー検査でサイズの変化を追うだけで十分です。
悪性の影：子宮肉腫（Sarcoma）を見逃すな！
研修医として最も怖いのが、「筋腫だと思っていたら肉腫だった」というケースです。
- 疑うサイン：
- 閉経後なのに筋腫が大きくなってきた。
- 腫瘍マーカー（LDH）が異常に高い。
- MRI（拡散強調画像：DWI）で異常な信号を呈する。
- 急激な増大や、内部の出血・壊死。
Clinical Pearl：MRIのDWI（拡散強調画像）は有用ですが、良悪性の判定には限界があります。少しでも「怪しい」と感じたら、安易に経過観察せず、手術（病理診断）を検討するのがプロの安全管理です。
3. 外科的治療：根本解決を目指すなら
症状（過多月経、月経困難症、圧迫症状）がある場合、原則として子宮摘出術を行います。
術前GnRH療法のメリット
手術が決まったら、術前の数ヶ月間、GnRHアゴニスト（リュープリン®等）やアンタゴニスト（レルミナ®）を使用することがあります。
- メリット： 貧血の改善、筋腫の縮小（手術が楽になる）、術中出血量の減少。
術式の選択
最近は低侵襲な腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）や、ロボット支援下手術が主流です。また、子宮頸部を残す「腟上部切断術」を選択する場合もありますが、将来の頸がんリスクについては説明が必要です。
4. 薬物療法：閉経までの「逃げ切り」戦略
閉経が近い患者さん（40代後半〜50代）にとって、手術を避けて閉経まで逃げ切る戦略は非常に有効です。
① GnRHアンタゴニスト（レルミナ®）
2019年に登場した期待の星です。
- 特徴： 飲み始めてすぐに効果が出る（フレアアップがない）。
- 注意： 6ヶ月までしか使えないため、投与終了後のリバウンド（再増大）に注意。
② LNG-IUS（ミレーナ®）
過多月経の改善には最強のツールです。
- リスク： 筋腫で子宮腔が変形していると、自然脱落しやすくなります。「外れるかもしれないけれど、やってみる価値はある」というインフォームド・コンセントが重要です。
③ その他
- トラネキサム酸： 1日 2gまで。手軽に出血を抑えられます。
- LEP（低用量ピル）： 月経困難症の改善に有効ですが、筋腫自体を小さくする効果はありません。
5. 代替治療：切らずに治すオプション
子宮動脈塞栓術（UAE）
カテーテルで筋腫への栄養血管をブロックし、筋腫を「兵糧攻め」にして壊死させる方法です。
- 適応： 子宮を摘出したくないが、手術に近い効果を求める場合。
- 注意点： 術後の強い痛み、筋腫分娩（壊死した筋腫が腟から出てくる）、そして肉腫の診断がつかないリスクを念頭に置く必要があります。
マイクロ波子宮内膜アブレーション（MEA）
子宮の内膜を焼いて出血を減らす方法です。内腔が広すぎると効果が落ちるため、子宮の大きさの評価が必須です。
問題 医師国家試験レベル
問題1
46歳の女性。過多月経とそれによる鉄欠乏性貧血を主訴に来院した。内診で新生児頭大の子宮を触知する。経腟超音波検査で多発性子宮筋腫を認める。挙児希望はない。 本患者の治療方針として不適切なのはどれか。
A. 子宮全摘術
B. レルゴリクス（GnRHアンタゴニスト）の内服
C. 子宮動脈塞栓術（UAE）
D. エストロゲン製剤の単独投与
E. レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）の挿入
【正解】D
【解説】 A：妊孕性温存希望がない場合の標準治療です。 B：閉経までの逃げ切りや術前投与として適切です。 C：手術を希望しない場合の代替治療として保険適用があります。 D：正解（不適切）。 エストロゲンは子宮筋腫を増大させる原因となります。投与すべきはプロゲスチンやGnRH製剤です。 E：過多月経の症状緩和に有効です。
問題2
子宮筋腫と子宮肉腫の鑑別について正しいのはどれか。
A. 閉経後の筋腫増大は肉腫を疑うサインである。
B. LDHの上昇は子宮筋腫で特異的に見られる。
C. MRIのT2強調画像だけで完全に鑑別可能である。
D. 子宮内膜細胞診は肉腫の診断に最も有用である。
E. 肉腫が疑われる場合でも、まずは経過観察が推奨される。
【正解】A
【解説】 A：正解。閉経後はエストロゲンが低下するため通常筋腫は縮小します。増大は悪性のサインです。 B：LDHの上昇は肉腫（特に平滑筋肉腫）で疑われますが、特異的ではありません。 C：T2強調画像だけでなく、DWIや造影MRI、臨床経過を総合して判断しますが、それでも完全な鑑別は困難です。 D：肉腫は筋層から発生するため、内膜細胞診での陽性率は高くありません。 E：肉腫が疑われる場合は、速やかな手術的摘出と病理診断が必要です。
まとめ
- 無症状なら見守る： ただし、閉経後の増大やLDH上昇などの「悪性の影」には常にアンテナを張る。
- 症状があれば「全摘」が基本： 妊孕性温存が不要なら、再発ゼロ・症状ゼロの子宮摘出が最もスッキリする解決策。
- 閉経まであと一歩なら「薬」： レルミナやミレーナを駆使して、閉経という天然のゴールまでエスコートする。
- 「切らない」選択肢も提示： UAEなどの代替治療を提示できると、患者さんの満足度が上がります。
子宮筋腫は良性疾患ですが、その症状は患者さんの人生を大きく左右します。「子宮を取るか取らないか」という葛藤に寄り添いつつ、ガイドラインに基づいた冷静な選択肢を提示できる医師を目指しましょう！
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