はじめに
研修医・医学生の皆さん、日々のハードな臨床・学習お疲れ様です！
産婦人科外来で、子宮が全体的にボテッと大きく、患者さんが「毎月の生理が重くて、経血量も夜用ナプキンが1時間持たないんです…」と訴えてきたら、あなたは何を疑いますか？
子宮筋腫？もちろんそれも正解ですが、忘れてはならない「筋腫のそっくりさん」、それが今回解説する子宮腺筋症（Adenomyosis）です。
子宮内膜症の「親戚」でありながら、子宮筋層という「土手」の中に病変を作るため、筋腫とも内膜症とも違う独特の難しさがあります。今回はガイドラインをベースに、診断のコツから最新の薬物療法、そして「切る・切らない」の判断まで、ブログ形式で徹底的に掘り下げていきましょう！
1. 子宮腺筋症ってどんな病気？
かつては「内性子宮内膜症」と呼ばれていたこの疾患。現在は独立した疾患として扱われています。簡単に言うと、「本来は子宮の内側にあるはずの内膜組織が、なぜか子宮の筋肉（筋層）の中に潜り込んで増殖してしまう病気」です。
筋肉の中に内膜があるということは、生理のたびに筋肉の中で出血が起こるということ。想像しただけで痛そうですよね？実際、激しい月経困難症と、子宮が腫大することによる過多月経が二大症状です。
40代の経産婦さんにピークがありますが、最近では不妊症との関連も注目されており、若い世代でも無視できない疾患となっています。
2. 診断のステップ：エコーで見抜く、MRIで確信する
「子宮が大きいですね」で終わらせないのがプロの仕事です。
① スクリーニングは経腟超音波
まずはエコーです。腺筋症の特徴は以下の通り。
- 子宮壁の非対称な肥厚： 前壁か後壁、どちらかが異常に厚い。
- 境界不明瞭な低輝度領域： 筋腫のように「くるみ」のような境界がなく、筋肉に溶け込むように黒っぽく見えます。
- 点状の高輝度/低輝度スポット： 筋層内の小さな出血や嚢胞を反映しています。
② 迷ったらMRI
筋腫との鑑別や、子宮肉腫（悪性）を否定したい場合はMRIが最強の武器になります。
- Junctional Zone (JZ) の肥厚： 内膜と筋層の境目にある「JZ」という黒い帯が 12mm以上なら腺筋症を強く疑います。
- T2強調画像： 筋層内に散在する高信号スポット（出血）が決め手です。
③ 腫瘍マーカー CA125
子宮内膜症と同様、CA125が上昇することが多いです。診断の補助や、治療効果の判定に使えます。
3. 治療戦略：QOLを最大化する「薬」の使い分け
腺筋症の治療は、「根治（手術）」か「共存（薬物）」かの二択です。
① 対症療法（まずはここから）
- NSAIDs： 痛み止め。
- トラネキサム酸： 出血を抑える。
② ホルモン療法
ここがガイドラインのキモです。
- ジエノゲスト（ディナゲスト®）：
- 第4世代のプロゲスチン。排卵を抑え、内膜を萎縮させます。
- 注意点： 腺筋症で子宮が巨大な場合（例：臍上まである）や、貧血が重篤な場合は、不正出血が止まらなくなるリスクがあるため、添付文書上「禁忌」に近い扱いになっています。
- LNG-IUS（ミレーナ®）：
- 子宮内に留置する黄体ホルモン放出システム。
- メリット： 過多月経に劇的に効く。
- デメリット： 腺筋症の子宮は内腔が変形・拡大しているため、自然脱出（いつの間にか外れる）のリスクが高いです。
- LEP（低用量ピル）：
- 月経困難症の第一選択。周期投与または持続投与で行います。
- GnRHアゴニスト/アンタゴニスト（リュープリン®/レルミナ®）：
- 「偽閉経療法」。子宮をグッと小さくし、出血を止めます。
- 弱点： 骨量低下のリスクから6ヶ月しか使えず、やめるとすぐにリバウンドします。主に「手術前のサイズダウン」や「閉経までの逃げ切り」に使われます。
4. 外科的治療：究極の選択
根治療法：子宮摘出術
完成された家族計画があり、症状が重い場合のゴールです。腺筋症は筋腫と違って「正常筋層との境界」がないため、部分的に取るのが非常に難しいのです。
保存的手術：腺筋症核出術
「子宮は残したい、でも薬は効かない」という方向けの高度な術式です。
- リスク： 境界が不明瞭なため、取り残しによる再発のリスクや、将来妊娠した際の子宮破裂のリスクが非常に高いです。ガイドラインでも「有効性と安全性が確立されたとは言い難い」とされており、慎重な検討が必要です。
5. 腺筋症と「不妊・妊娠」
最近のトピックです。
- 不妊： 直接的な証拠はまだ不十分ですが、着床障害の原因になる可能性が示唆されています。
- 周産期リスク： 腺筋症合併妊娠では、流産、早産、常位胎盤早期剥離のリスクが上がることが報告されています。産科医としてもマークが必要な疾患です。
問題 医師国家試験レベル
問題1
42歳の女性（2経産）。激しい月経痛と過多月経を主訴に来院した。内診で子宮は全体的に手拳大に腫大しており、表面は平滑だが硬い。経腟超音波検査では、子宮後壁が前壁に比して著明に肥厚しており、筋層内に境界不明瞭な低輝度領域を認める。
この疾患について正しいのはどれか。
A. 閉経後に出現・増悪することが多い。
B. 治療の第一選択は、ドパミン作動薬の投与である。
C. MRIのT2強調画像でJunctional Zoneの狭小化を認める。
D. ジエノゲストは、高度な子宮腫大を伴う場合、慎重投与または禁忌である。
E. 境界が明瞭なため、核出術は子宮筋腫よりも容易である。
【正解】D
【解説】
A：エストロゲン依存性疾患なので、閉経後は縮小します。
B：ドパミン作動薬は高プロラクチン血症の治療薬です。
C：JZは肥厚12mm以上）します。
D：正解。不正出血の増悪リスクがあるため、巨大な腺筋症へのジエノゲスト投与は要注意です。
E：境界不明瞭なのが腺筋症の最大の特徴であり、核出は筋腫よりはるかに困難です。
問題2
子宮腺筋症の薬物治療について、ガイドラインや一般的知識に基づき誤っているのはどれか。
A. LNG-IUSは、過多月経の改善に有効であるが、自然脱出に注意が必要である。
B. GnRHアゴニストは、治療中に子宮体積を縮小させる効果がある。
C. 低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）は、月経困難症の改善に用いられる。
D. CA125は、診断や治療効果のモニタリングに有用な場合がある。
E. ジエノゲストは骨塩量低下のリスクがGnRHアゴニストより高いため、投与は6ヶ月に限られる。
【正解】E
【解説】
A：正しい。腺筋症では内腔が広いため外れやすいです。
B：正しい。ただし中止後のリバウンドに注意。
C：正しい。第一選択の一つです。
D：正しい。
E：誤り。 骨塩量低下のリスクが高く6ヶ月制限があるのはGnRHアゴニスト/アンタゴニストです。ジエノゲストは骨塩量を比較的維持するため、長期投与が可能です。
まとめ
- 「境界なし・非対称」を見逃さない： エコーで子宮壁の厚みの左右差（前後差）と、モヤッとした黒い影を確認する。
- 「巨大＋貧血」ならジエノゲストは慎重に： 禁忌事項を確認し、まずはGnRH製剤で小さくしてから繋ぐなどの戦略を立てる。
- 「ミレーナは脱落リスクを話す」： 「いい薬だけど、腺筋症の場合は外れちゃうこともあるからね」という一言が、患者さんとの信頼関係を守ります。
子宮腺筋症は、筋腫以上に「痛み」と「出血」が強く、患者さんの生活をボロボロにしていることがあります。最新の薬物療法を駆使して、閉経までの長い道のりを伴走してあげられる医師を目指しましょう！
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