CQ222：「エコーに写らない」子宮内膜症をどう診て、どう治す？

はじめに

研修医・医学生の皆さん、お疲れ様です！

産婦人科の外来や当直で「生理痛がひどくて…」と受診される患者さんは非常に多いですよね。超音波検査でチョコレート嚢胞（卵巣子宮内膜症性嚢胞）があれば診断はスムーズですが、「エコーでは何も異常がないのに、のたうち回るほど痛い」というケースに遭遇したことはありませんか？

これこそが、今回解説する「嚢胞性病変を伴わない子宮内膜症（腹膜病変や深部病変）」の難しさであり、腕の見せ所です。ガイドラインをベースに、目に見えない敵とどう戦うか、ブログ形式で徹底解説します！

はじめに

1. エコー正常＝内膜症否定、ではない！
2. 治療のステップアップ：低コスト・低リスクから攻める
3. 手術療法の立ち位置
4. 臨床子宮内膜症という考え方
問題　医師国家試験レベル
1. 問題1
2. 問題2
まとめ

1. エコー正常＝内膜症否定、ではない！

子宮内膜症には大きく分けて3つの形態があります。

腹膜子宮内膜症（腹膜病変）： 腹膜に散在する小さな病変。
卵巣子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）： エコーで見える「袋」。
深在性子宮内膜症（深部病変）： ダグラス窩や靭帯の奥深くに潜む硬結。

今回のテーマは「1」と「3」。これらは経腟エコーでは捉えにくいのが厄介な点です。内診で「子宮の動きが悪い（固定）」「ダグラス窩を押すと激痛が走る（痛性硬結）」といった身体所見が、画像診断以上に重要になります。

2. 治療のステップアップ：低コスト・低リスクから攻める

子宮内膜症は閉経まで続く慢性疾患です。ガイドラインでは「リスクとコストが低いものから」という原則に基づき、ステップアップ治療を推奨しています。

STEP 1：まずは鎮痛薬（NSAIDs）

まずは対症療法です。ロキソプロフェンなどのNSAIDsで痛みをコントロールします。

注意点： 鎮痛薬は「今ある痛み」を抑えるだけで、病気の進行を止める効果はありません。 漫然と数年も鎮痛薬だけで引っ張るのは、専門医としては「負け」に近い判断です。

STEP 2：ホルモン療法（第一選択）

鎮痛薬で不十分、あるいは病気の進行を抑えたい場合の「真の第一選択」です。

LEP（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬）： いわゆる「ピル」です。排卵を抑え、内膜を薄く保ちます。最近は「連続投与（休薬を置かずに数ヶ月飲み続ける）」タイプが主流で、月経回数を減らすことで疼痛日数を劇的に減らせます。
ジエノゲスト（プロゲスチン製剤）： ディナゲスト®など。排卵抑制に加え、病変に直接作用して萎縮させます。GnRHアゴニストに匹敵する効果がありながら、長期投与が可能です。

STEP 3：レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）

ミレーナ®のことです。

メリット： 子宮内に留置するだけで5年間有効。全身への副作用（血栓症リスクなど）がほとんどありません。
適応： 子宮内膜症に伴う月経困難症に非常に有効で、最近はガイドラインでも強く推奨されています。

STEP 4：GnRHアナログ（第二選択）

アゴニスト（リュープリン®等）/ アンタゴニスト（レルミナ®等）： 強力にエストロゲンを下げて「偽閉経」状態にします。非常に効きますが、骨密度の低下や更年期症状が出るため、原則6ヶ月しか使えません。手術前の「追い込み」や、閉経間際の「逃げ切り」に使います。

3. 手術療法の立ち位置

「薬があるなら手術はいらないのでは？」と思うかもしれませんが、以下の場合は手術（主に腹腔鏡）を検討します。

薬物療法が無効な激痛： 深部病変などで癒着がひどい場合。
不妊症を伴う場合： 子宮内膜症に伴う不妊に薬物療法は無効です。妊娠を目指すなら、腹腔鏡下で病変を焼灼（焼き払う）したり癒着を剥がしたりすることが、妊孕能（にんようのう）向上に直結します。

4. 臨床子宮内膜症という考え方

ここが研修医の皆さんに最も覚えてほしいポイントです。かつては「腹腔鏡で病変を視認してはじめて診断確定」とされてきました。しかし、今は違います。 「問診・身体所見・除外診断から子宮内膜症が強く疑われるなら、確定診断を待たずに治療を開始してよい」 これを**臨床子宮内膜症（Clinical Endometriosis）**と呼びます。痛みを我慢させて病気を進行させるより、早期介入してQOLを守ることが現代のスタンダードです。

問題　医師国家試験レベル

問題1

25歳の女性（未経産）。学生時代からの増悪する月経困難症を主訴に来院した。現症：内診にて子宮は正常大、可動性は良好だが、ダグラス窩に軽度の圧痛を認める。検査所見：経腟超音波検査および骨盤MRI検査で、子宮・卵巣に明らかな異常所見を認めない。CA125 45 U/mL（基準35以下）。この患者への対応として適切でないのはどれか。

A. NSAIDsの処方

B. 低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）の処方

C. レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）の挿入

D. ジエノゲストの処方

E. 診断確定のため、直ちに開腹による検索を行う

【正解】E

【解説】 エコーやMRIで異常がないため「腹膜子宮内膜症」が疑われます。A〜Dはいずれもガイドラインで推奨される有効な治療です。 E：正解（不適切）。 現代では低侵襲な薬物療法から開始するのが原則です。どうしても手術が必要な場合でも、まずは「腹腔鏡」を検討すべきであり、「直ちに開腹」は過剰侵襲です。

問題2

子宮内膜症の治療について正しいのはどれか。

A. 子宮内膜症に伴う不妊症に対し、ピルの投与は受胎率を向上させる。

B. GnRHアゴニストは骨量低下のリスクがあるため、通常2年間の継続投与を行う。

C. 鎮痛薬（NSAIDs）は子宮内膜症病変の進行を抑制する効果がある。

D. ジエノゲストは、GnRHアゴニストと比較して長期投与が可能である。

E. LNG-IUS（ミレーナ®）は、全身の血栓症リスクがLEPより高い。

【正解】D

【解説】 A：薬物療法は不妊治療には無効です（排卵を止めてしまうため）。 B：原則6ヶ月までです。 C：鎮痛薬は対症療法であり、進行抑制効果はありません。 D：正解。 ジエノゲストは骨量を比較的維持するため、長期使用が可能です。 E：LNG-IUSは局所作用がメインのため、全身の血栓症リスクはLEPより低いです。

まとめ

「エコー正常＝異常なし」ではない： 問診と内診（痛性硬結）で病態を炙り出す。
「臨床子宮内膜症」で早期介入： 確定診断を待たずに、LEPやジエノゲストで「痛みの芽」を摘む。
「不妊には手術、痛みには薬」： 治療の目的（妊娠か除痛か）を明確にして、患者さんと術式・薬剤を選ぶ。

子宮内膜症は、患者さんの学業、仕事、そして人生のプランを大きく左右する疾患です。皆さんが適切に「臨床子宮内膜症」を疑い、早期治療を提案できるようになることで、救われる女性が確実に増えます。