はじめに
異所性妊娠（ectopic pregnancy）は、受精卵が子宮内膜以外に着床する病態で、妊娠の約1〜2％に起こるとされています。早期診断・早期治療が重要で、破裂すれば母体の命に関わることもあるため、特に若手医師や医学生にとって必須の知識です。今回は産科ガイドライン2023年のCQ:203を解説していきます。
異所性妊娠が疑われる所見とは？
妊娠反応（hCG陽性）で以下のいずれかを認めたら、異所性妊娠を強く疑います（Bランク）：
- 妊娠5〜6週以降に子宮腔内に胎囊が見えない
- 子宮外に胎囊様構造を認める
- 流産後の組織に絨毛が見られない
- 急性腹症（強い下腹部痛）を呈する
- ダグラス窩に多量の貯留液がある
- 出血性ショックを示唆する所見（頻脈、低血圧、貧血）
確定診断のポイント
- 子宮腔外に胎囊・卵黄囊・胎芽を認めたら、異所性妊娠と確定診断できます（Aランク）
- 確定できない場合には、hCGの推移も判断材料になります（Bランク）
治療方針の決定
異所性妊娠と診断された後は、次の因子を総合して治療を決めます：
- 全身状態（安定か、ショック症状ありか）
- 着床部位（卵管・子宮頸部・帝王切開瘢痕部など）
- hCG値
- 胎児心拍の有無
- 腫瘤径
- 今後の妊娠希望の有無
治療の3つの選択肢
手術療法（原則）
- 開腹 or 腹腔鏡：病院の設備と術者の熟練度で決定
- 卵管摘出 vs 卵管温存（切開）：妊孕性や対側卵管の状態を考慮
- 卵管切開術は以下の条件を満たす場合に適応（日本産婦人科内視鏡学会）
- 挙児希望あり
- 病巣径＜5cm
- hCG＜10,000 IU/L
- 胎児心拍なし
- 初回発症、未破裂卵管
薬物療法（MTX：メトトレキサート）
- MTXは日本では適応外ですが、海外では第一選択
- 適応例（RCOG/NICEより）
- 全身状態安定
- 胎児心拍なし
- 腫瘤径≦35mm
- hCG＜1,500〜5,000 IU/L
- 無症候性
待機療法（慎重な観察が前提）
- hCGが低値（1,000〜1,500 IU/L未満）
- 胎児心拍なし、腫瘤径30mm未満
- 常に破裂リスクを考慮し、緊急対応が可能な体制が必要
hCG値の経過観察について
卵管温存術、薬物療法、待機療法いずれの場合でも、hCGが非妊時レベルになるまで経過観察が必要です。異所性妊娠存続症（persistent ectopic pregnancy）に注意が必要です。
番外編：正所異所同時妊娠とは？
- 子宮内と子宮外の両方に妊娠がある状態で、自然妊娠では極めて稀（15,000〜30,000件に1件）ですが、生殖補助医療後では0.15〜1％と高頻度になります。
- 子宮内に胎囊が見えたからといって、油断してはいけません。
問題
次のうち、異所性妊娠を示唆する所見として最も適切なのはどれか？
A. 妊娠6週で尿中hCG陽性、子宮内に胎囊を認める
B. 妊娠反応陽性、経腟エコーでダグラス窩に貯留液を認める
C. 妊娠5週、子宮内に卵黄囊を確認
D. 妊娠4週、軽度の性器出血と下腹部違和感を自覚
E. 流産後、絨毛組織が確認された
正解：B
解説：
ダグラス窩に貯留液を認めるということは、腹腔内出血の可能性があり、異所性妊娠の破裂を強く示唆します。特に妊娠反応陽性との組み合わせで疑いが濃厚です。A・Cは正常妊娠の所見、Dは非特異的、Eは流産の可能性が高いです。
まとめ
異所性妊娠は「早期診断で回避できる重篤疾患」です。診断に悩む場面もありますが、**“妊娠反応陽性+胎囊なし”は要注意！**という意識を常に持つことが大切です。
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