はじめに
産婦人科の診療において、もっとも頻繁に相談を受け、かつ判断に迷うものの一つが「母子感染」です。特にトキソプラズマは、妊婦健診の初期スクリーニングで「IgM抗体が陽性でした」という結果が出た際、どのように妊婦さんに説明し、次の一手をどう打つべきか、正確な知識が求められます。
「陽性＝すぐに胎児に異常が出る」わけではありません。しかし、適切な対応が遅れると、重篤な先天性トキソプラズマ症（水頭症や脈絡網膜炎など）のリスクを招くことになります。
本記事では、産婦人科診療ガイドライン（CQ604）に基づき、後期研修医や医学生の皆さんが自信を持って臨床・試験に挑めるよう、トキソプラズマの管理フローをわかりやすく解説します。
トキソプラズマ感染症の現状：なぜ今、学ぶべきか
トキソプラズマ（Toxoplasma gondii）は、世界中に広く分布する寄生虫です。かつて日本人は多くの人が抗体を持っていましたが、食生活の衛生管理向上により、現在の妊婦の抗体陽性率は**約6%**まで低下しています。
つまり、「約94%の妊婦さんは抗体を持っていない（＝妊娠中に初感染するリスクがある）」という状況です。わが国では1万出生あたり約1.26人の先天性トキソプラズマ症が発生していると推計されており、決して無視できない疾患なのです。
予防が最大の防御！妊婦への情報提供（推奨レベルC）
ガイドラインでは、まず「感染防止のための教育」が重要視されています。特に抗体を持っていない（IgG陰性）妊婦さんには、以下のポイントを徹底して伝えましょう。
食生活の注意点
- 加熱不十分な肉（レアステーキ、生ハム、馬刺し等）を避ける：中心部までしっかり（67℃以上）加熱することが必須です。
- 野菜の洗浄：土が付着している可能性があるため、生野菜は念入りに洗います。
- 調理器具の消毒：生肉を切った包丁やまな板は、他の食材に触れる前に洗浄・消毒します。
環境・ペットの注意点
- 猫の糞便管理：猫はトキソプラズマの終宿主です。トイレ掃除は家族に頼むか、使い捨て手袋を着用して毎日行いましょう。
- 園芸・土いじり：土壌にはオーシスト（卵のようなもの）が潜んでいます。作業時は手袋をし、終了後は石鹸で手を洗います。
抗体検査の落とし穴：Persistent IgMとは？（推奨レベルB）
スクリーニング検査で「IgM陽性」と出たとき、すぐに「最近の感染だ！」と決めつけてはいけません。
持続性IgM（Persistent IgM）
トキソプラズマのIgM抗体は、感染から数年にわたって陽性が続くことがあります。これをPersistent IgMと呼びます。
- 超音波で異常がないIgM陽性者の約7割は、実は妊娠前の感染、あるいは偽陽性であると言われています。
救世主「IgG Avidity（アビディティ）検査」
感染時期を推定するために、**IgG Avidity（抗体結合力）**を測定します。
- High Avidity（高値）：感染から少なくとも4ヶ月以上経過。＝妊娠前（あるいは妊娠ごく初期）の感染であり、胎児への影響は極めて低い。
- Low Avidity（低値）：最近の感染の可能性。ただし、数ヶ月経ってもLowのままのケースもあるため、「Low＝即・初感染確定」ではない点に注意です。
治療のタイムライン：スピラマイシンからピリメタミンへ
治療には大きく分けて2つのフェーズがあります。
フェーズ1：胎児への感染を防ぐ（推奨レベルB）
母体の初感染が疑われた場合、まずはスピラマイシンを投与します。
- 目的：胎盤を通過して胎児に感染するのをブロックする。
- ポイント：Avidity検査の結果を待たずに、疑った時点で即開始するのが望ましいとされています（早期投与が重症化を防ぐため）。
フェーズ2：胎児の症状を抑える（推奨レベルC）
羊水PCR検査などで胎児感染が確認された場合、より強力な治療を検討します。
- 薬剤：ピリメタミン ＋ スルファジアジン ＋ フォリン酸
- 重要ルール：
- 16週以降に使用：ピリメタミンには催奇形性があるため。
- フォリン酸の併用：薬剤による骨髄抑制（葉酸欠乏）を防ぐため。
- 国内未承認：これらの薬剤は「熱帯病治療薬研究班」などを通じて入手する必要があります。
羊水PCR検査の役割（推奨レベルC）
胎児が実際に感染しているかどうかを調べるには、羊水中のトキソプラズマDNAを検出するPCR検査が有効です。
- 感度：約83%
- 特異度：約98.3%
- 注意：陰性であっても100%否定できるわけではありませんが、治療方針（ピリメタミンに切り替えるか等）を決定する重要な指標となります。
問題
妊娠12週の妊婦。妊婦健診のスクリーニングでトキソプラズマIgG 150 IU/mL（基準10未満）、IgM 5.5（基準0.8未満）と陽性を示した。胎児超音波検査に異常は認めない。次に行うべき対応として最も適切なのはどれか。
A. 胎児への影響が確定しているため、人工妊娠中絶を検討する。 B. 1週間後にIgG抗体価を再検し、4倍以上の上昇を確認する。 C. IgG Avidity検査をオーダーし、同時にスピラマイシンの内服を開始する。 D. 直ちにピリメタミンとスルファジアジンの投与を開始する。 E. 分娩時まで無治療で経過観察し、出生後に児の検査を行う。
正解：C
【解説】
- A：× トキソプラズマ感染は中絶の適応ではありません。また、この時点では「妊娠前の感染（Persistent IgM）」の可能性も十分あります。
- B：× 抗体価の上昇を確認するよりも、Avidity検査や治療開始を優先します。
- C：○ ガイドラインに基づいた標準的な対応です。感染時期を特定するためのAvidity検査を行い、結果を待たずに予防的治療（スピラマイシン）を開始します。
- D：× ピリメタミンは胎児感染が確定した後に検討する薬剤であり、また催奇形性の懸念から妊娠16週未満では原則禁忌です。
- E：× 放置すると先天性トキソプラズマ症の発症リスクを高めます。
まとめ
今回のブログの総括です。臨床で迷ったらここを思い出してください。
- 予防の周知：生肉、猫、土に注意。これがコストゼロで最大の効果を生みます。
- IgM陽性への冷静な対応：まずAvidity検査で「妊娠前か妊娠後か」のアタリをつける。
- スピラマイシンは早めに：疑わしきは罰せず（投与する）。胎児感染を防ぐチャンスを逃さない。
- 専門機関との連携：胎児感染が疑われたら、羊水検査や未承認薬の検討など、専門施設や研究班との連携をスムーズに行う。
トキソプラズマの管理は、検査結果の解釈に少しコツがいりますが、フローを理解していれば決して怖くありません。この記事が、皆さんの日々の学習や診療の一助となれば幸いです。
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