はじめに
妊娠中に子宮頸部の細胞診を受けて、結果が NILM（異常なし）以外 だった場合、どう対応すべきか迷うことは多いです。後期研修医・初期研修医・医学生の方々向けに、最新ガイドラインを整理しつつ、臨床での判断のポイントを解説します。
1. 妊娠中の精査の基本方針
妊娠中でも 子宮頸部細胞診で異常を認めた場合は、原則として非妊娠時と同じように精査 を行います。
- ハイリスクHPV検査
ASC-US（意義不明な異型扁平上皮）では必須。妊娠中のハイリスクHPV陽性率は若年者ほど高い傾向があります。 - コルポスコピー（子宮頸部の拡大観察）
目的は微小浸潤癌以上の病変を除外すること。妊娠初期は観察が困難な場合があり、分娩後に再評価してもOKです。 - 生検（組織診）
浸潤癌を疑う所見がある場合のみ行い、CIN（子宮頸部上皮内腫瘍）が確認されても原則分娩後まで治療は延期。
2. 細胞診の異常別対応
ASC-US・LSILの場合
- コルポスコピーは 分娩後に行っても可。
- 浸潤癌の可能性は低いため、妊娠中は積極的な治療は不要。
CIN1・CIN2・CIN3の場合
- CIN1：基本は経過観察。分娩後に再評価。
- CIN2・CIN3：妊娠中も定期的な細胞診・コルポスコピーで進行がないか観察。
※アメリカのガイドラインでは妊娠12週以降の観察が推奨。
3. 円錐切除術が必要な場合
妊娠中でも 診断的円錐切除術 が必要になるケースは限られます。
- 生検でCINだが、コルポスコピーや細胞診で浸潤癌を疑う場合
- 上皮内腺癌（AIS）の場合
- 微小浸潤癌の可能性がある場合
ポイント：
- 浅い切除（“coin biopsy”）で行う
- 流早産や出血リスクを考慮し、深く切除しない
- 頸管内掻爬や頸管縫縮術は原則不要
4. 円錐切除後の妊娠継続と分娩
- AISやIA1期の扁平上皮癌（脈管侵襲なし・断端陰性） は妊娠継続可能。
- 分娩様式は母体・胎児状況に応じて産科と相談。
- IA1期でも脈管侵襲あり、またはIA2期以上の場合は非妊娠時と同じ治療方針を基本とし、妊娠週数・家族希望に応じて個別判断。
5. 分娩後の再評価
- 妊娠中に異常（ASC-USでハイリスクHPV陰性を除く）があった場合は 分娩後3か月以内に再評価。
- 精査は細胞診・コルポスコピー・必要に応じて生検で行います。
6. 臨床での判断ポイントまとめ
- 妊娠中は 治療よりも観察が基本
- 円錐切除は診断目的のみに限定
- 分娩後に再評価することで、過剰治療を避けられる
- 妊娠週数・母体・胎児の状態を常に考慮
問題
妊娠中に子宮頸部細胞診でLSILを認めた妊婦に対して、最も適切な対応はどれか。
A. 直ちに円錐切除術を行う
B. 妊娠中は経過観察し、分娩後にコルポスコピーを行う
C. 経腟分娩を避けて帝王切開を計画する
D. 妊娠中にハイリスクHPV陰性でも追加精査を行う
正解：B
解説
- LSILは妊娠中に積極的な治療は不要で、進行癌の可能性は低い。
- ハイリスクHPV陰性なら分娩後に再評価すれば十分。
- よって正解は B。
まとめ
妊娠中の子宮頸部異常細胞の対応は、母体安全と胎児安全の両立が最優先です。
ポイントは以下の通りです。
- 妊娠中の精査は非妊娠時と基本は同じ
- ASC-USやLSILは経過観察でOK
- CIN2・CIN3は慎重に定期観察
- 円錐切除は診断目的のみに限定
- 分娩後3か月以内に再評価
臨床現場では、妊娠週数や患者の希望を常に踏まえて判断することが重要です。
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